第1【発行者に関する事項】

発行者の名称

○○○株式会社

証券コード

8888

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所


第2【提出者に関する事項】

1【提出者(大量保有者)/1】

(1)【提出者の概要】

①【提出者(大量保有者)】

個人・法人の別

法人(株式会社)

氏名又は名称

株式会社J産業

住所又は本店所在地

東京都港区○○一丁目2番2号

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地


②【個人の場合】

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所


③【法人の場合】

設立年月日

昭和10年6月20日

代表者氏名

○○  ○○

代表者役職

代表取締役社長

事業内容

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………


④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社J産業  取締役社長室長  ○○  ○○

電話番号

03(8888)8888


(2)【保有目的】

政策投資


(3)【重要提案行為等】

該当事項はありません。


(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

法第27条の23
第3項本文

法第27条の23
第3項第1号

法第27条の23
第3項第2号

株券又は投資証券等(株・口)

980,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

H

新株予約権付社債券(株)

B

I

対象有価証券カバードワラント

C

J

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

対象有価証券償還社債

F

M

他社株等転換株券

G

N

合計(株・口)

O

980,000

P

Q

信用取引により譲渡したことにより控除
する株券等の数

R

共同保有者間で引渡請求権等の権利が存
在するものとして控除する株券等の数

S

保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S)

T

980,000

保有潜在株券等の数
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)

U


②【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
平成27年8月7日 現在)

V

23,000,000

上記提出者の株券等保有割合(%)
(T/(U+V)×100)

4.26

直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)


(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

平成27年7月24日

株券(普通株式)

70,000株

0.30%

市場内

取得

平成27年8月3日

株券(普通株式)

60,000株

0.26%

市場内

取得

平成27年8月7日

株券(普通株式)

50,000株

0.22%

市場内

取得


(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

該当事項はありません。


(7)【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額(W)(千円)

285,180

借入金額計(X)(千円)

その他金額計(Y)(千円)

上記(Y)の内訳

取得資金合計(千円)(W+X+Y)

285,180


②【借入金の内訳】

名称(支店名)

業種

代表者氏名

所在地

借入目的

金額(千円)

該当事項はありません。


③【借入先の名称等】

名称(支店名)

代表者氏名

所在地

該当事項はありません。


2【提出者(大量保有者)/2】

(1)【提出者の概要】

①【提出者(大量保有者)】

個人・法人の別

法人(株式会社)

氏名又は名称

株式会社K製作所

住所又は本店所在地

東京都中央区○○五丁目4番3号

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地


②【個人の場合】

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所


③【法人の場合】

設立年月日

昭和22年5月1日

代表者氏名

○○  ○○

代表者役職

代表取締役社長

事業内容

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………


④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社K製作所  総務部長  ○○  ○○

電話番号

03(8888)8888


(2)【保有目的】

政策投資


(3)【重要提案行為等】

該当事項はありません。


(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

法第27条の23
第3項本文

法第27条の23
第3項第1号

法第27条の23
第3項第2号

株券又は投資証券等(株・口)

200,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

H

新株予約権付社債券(株)

B

I

対象有価証券カバードワラント

C

J

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

対象有価証券償還社債

F

M

他社株等転換株券

G

N

合計(株・口)

O

200,000

P

Q

信用取引により譲渡したことにより控除
する株券等の数

R

共同保有者間で引渡請求権等の権利が存
在するものとして控除する株券等の数

S

保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S)

T

200,000

保有潜在株券等の数
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)

U


②【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
平成27年8月7日 現在)

V

23,000,000

上記提出者の株券等保有割合(%)
(T/(U+V)×100)

0.87

直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)


(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

該当事項はありません。


(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

該当事項はありません。


(7)【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額(W)(千円)

61,400

借入金額計(X)(千円)

その他金額計(Y)(千円)

上記(Y)の内訳

取得資金合計(千円)(W+X+Y)

61,400


②【借入金の内訳】

名称(支店名)

業種

代表者氏名

所在地

借入目的

金額(千円)

該当事項はありません。


③【借入先の名称等】

名称(支店名)

代表者氏名

所在地

該当事項はありません。


第3【共同保有者に関する事項】

該当事項はありません。


第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

1【提出者及び共同保有者】

(1)株式会社J産業

(2)株式会社K製作所


2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

(1)【保有株券等の数】

法第27条の23
第3項本文

法第27条の23
第3項第1号

法第27条の23
第3項第2号

株券又は投資証券等(株・口)

1,180,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

H

新株予約権付社債券(株)

B

I

対象有価証券カバードワラント

C

J

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

対象有価証券償還社債

F

M

他社株等転換株券

G

N

合計(株・口)

O

1,180,000

P

Q

信用取引により譲渡したことにより控除
する株券等の数

R

共同保有者間で引渡請求権等の権利が存
在するものとして控除する株券等の数

S

保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S)

T

1,180,000

保有潜在株券等の数
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)

U


(2)【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
平成27年8月7日 現在)

V

23,000,000

上記提出者の株券等保有割合(%)
(T/(U+V)×100)

5.13

直前の報告書に記載された株券等保有割
合(%)


(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

提出者及び共同保有者名

保有株券等の数(総数)(株・口)

株券等保有割合(%)

株式会社J産業

980,000

4.26

株式会社K製作所

200,000

0.87

合計

1,180,000

5.13