別紙様式第７号（第17条の５、第25条の２及び第59条関係）
（日本産業規格Ａ４）

年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　業務報告書
年　　月　　日まで
年　　　月　　　日
金融庁長官　殿
住　所
会社名
代表取締役　　　氏　名　　　　　　　
　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日までの業務及び財産の状況を次のとおり報告します。
目　　　次
第１　事業報告書
　１　保険会社の現況に関する事項
　（１）事業の経過及び成果等
  （２）財産及び損益の状況の推移
  （３）支店等及び代理店の状況
　（４）使用人の状況
　（５）主要な借入先の状況
　（６）資金調達の状況
　（７）設備投資の状況
　（８）重要な親会社及び子会社等の状況
　（９）事業の譲渡・譲受け等の状況
　（10）その他保険会社の現況に関する重要な事項
　２　会社役員に関する事項
　（１）会社役員の状況
　（２）会社役員に対する報酬等
（３）責任限定契約・補償契約
（４）役員等賠償責任保険契約
　３　社外役員に関する事項
　（１）社外役員の兼職その他の状況
　（２）社外役員の主な活動状況
　（３）社外役員に対する報酬等
　（４）社外役員の意見
４　株式に関する事項
（１）株式数
（２）当年度末株主数
（３）大株主
（４）事業年度中に会社役員に対して交付した当該保険会社の株式
５　新株予約権等に関する事項
（１）事業年度の末日において保険会社の役員が有している当該保険会社の新株予約権等
（２）事業年度中に使用人等に交付した当該保険会社の新株予約権等
６　会計監査人に関する事項
（１）会計監査人の状況
（２）責任限定契約
（３）会計監査人に関するその他の事項
７　財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針
８　業務の適正を確保するための体制
９　特定完全子会社に関する事項
10　親会社等との間の取引に関する事項
11　会計参与に関する事項
12　その他
第２　附属明細書
　１　計算書類に関する事項
　（１）商品有価証券
　（２）有価証券
　（３）貸付金
　（４）有形固定資産及び無形固定資産
　（５）保険契約準備金
　（６）引当金
　（７）事業費の明細
　（８）特別勘定の資産及び負債
　（９）その他重要な事項
　２　事業報告書に関する事項
　（１）会社役員の兼職の状況
　（２）その他重要な事項
第３　株主総会に関する事項等
　１　株主総会に関する事項
　２　契約者配当又は剰余金の分配に関する事項
　３　その他参考となるべき事項
第４　貸借対照表
第５　損益計算書
第６　キャッシュ・フロー計算書
第７　剰余金処分に関する書面
第８　損失処理に関する書面
第９　株主資本等変動計算書
第10　基金等変動計算書
第11　基金の償却に関する書面
第12　基金利息の支払に関する書面
第13　保険金等の支払能力の充実の状況に関する書面
（記載上の注意）
１　指名委員会等設置会社にあっては、提出者欄の「代表取締役」を「代表執行役」に改めて記載すること。第59条第２項の規定により業務報告書を作成するに際して、法第４条第１項の免許申請書又は法第127条第１項第８号の規定及び第85条第１項第２号若しくは第２号の２の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、提出者欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２　相互会社が業務報告書を作成する場合においては、この様式中「重要な親会社及び子会社等の状況」を「重要な子会社等の状況」に、「株式に関する事項」を「基金に関する事項」に、「大株主」を「基金拠出者」に、「株主総会」を「社員総会又は総代会」に改めて記載すること。
３　この様式中に記載する次に掲げる用語の意義は、次に定めるところによる。
　①　子会社　保険業法（以下「法」という。）第２条第12項に規定する子会社をいう。
　②　子会社等　法第110条第２項に規定する子会社等をいう。
　③　子法人等　保険業法施行令（以下「令」という。）第13条の５の２第３項に規定する子法人等をいう。
　④　関連法人等　令第13条の５の２第４項に規定する関連法人等をいう。
⑤　完全子会社等 会社法第847 条の３第２項第２号に規定する完全子会社等をいう。
⑥　親会社等 会社法第２条第１項第４号の２に規定する親会社等をいう。
４　会社の事業の内容を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げる事項を細分し、又は新たに項目を設けて記載すること。
５　保険会社が会社法施行規則第２条第２項第67号又は保険業法施行規則（以下「規則」という。）第25条の３に規定する連結計算書類を作成している会社である場合には、この様式第１中に定める記載事項のうち「１　保険会社の現況に関する事項」については、これらのすべてを企業集団（当該保険会社及び子会社等をいう。以下同じ。）の状況について記載することで、当該保険会社に関する記載を省略できるものとする。ただし、「（２）　財産及び損益の状況の推移」については、当該保険会社に関する事項をも記載すること。
６　この様式中、「第４　貸借対照表」、「第５　損益計算書」、「第６　キャッシュ・フロー計算書」、「第９　株主資本等変動計算書」及び「第10　基金等変動計算書」に注記すべき事項は、「第10　基金等変動計算書」の次に一括して記載することができる。
第１
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　事業報告書
年　　月　　日まで
１　保険会社の現況に関する事項
（１）事業の経過及び成果等
（記載上の注意）
　　１　保険会社の主要な事業内容、金融経済環境並びに保険会社の当該事業年度における事業の経過及び成果（主要な部門別）を記載すること。
　　２　保険会社が対処すべき課題を記載すること。
　　３　企業集団の状況について記載する場合には、表題を「（１）　企業集団の事業の経過及び成果等」とし、企業集団の主要な事業内容、金融経済環境並びに企業集団を巡る当該事業年度における事業の経過及び成果（複数の事業セグメントを有している場合には、事業セグメント別）、対処すべき課題を記載すること。ただし、主要な事業内容の記載に当たり、企業集団における会社以外の会社を含めている場合にはその旨を記載し、対処すべき課題の記載に当たり、関連法人等を含めていない場合にはその旨を記載すること。
　　４　生命保険会社にあっては、保有契約高、新契約高及び減少契約高の状況及び推移、責任準備金の状況及び推移を記載すること。
（２）財産及び損益の状況の推移
［保険会社の状況について記載する場合］
（生命保険会社）
区　　　分	年度	年度	年度	年度(当期)	
年度末契約高	
個人保険
個人年金保険
団体保険
団体年金保険
その他の保険	億円	億円	億円	億円	

保険料等収入
資産運用収益
保険金等支払金
経常利益（又は経常損失）
契約者配当準備金繰入額
当期純利益（又は当期純損失）
総資産	百万円	百万円	百万円	百万円	
１株当たり当期純利益（又は当期純損失）	　円　　銭	円　　銭	円　　銭	　円　　銭	
（記載上の注意）
１　相互会社にあっては、「当期純利益」を「当期純剰余」に改め、「社員配当準備金繰入額」を「当期純剰余」の次に記載し、「契約者配当準備金繰入額」及び「１株当たり当期純利益（又は当期純損失）」は記載を要しない。
２　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
３　必要がある場合は、４事業年度以前の事業年度についても記載すること。
４　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
５　当該事業年度の前事業年度に係る事項については、遡及適用（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和38年大蔵省令第59号）第８条第51項に規定する遡及適用をいう。以下５において同じ。）、財務諸表の組替え（同条第52項に規定する財務諸表の組替えをいう。以下５において同じ。）又は修正再表示（同条第53項に規定する修正再表示をいう。以下５において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該事業年度の前事業年度より前の事業年度に係る事項について、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
なお、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
上記にかかわらず、遡及適用又は財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
６　１株当たり当期純利益（又は当期純損失）は、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた場合には、前事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定すること。ただし、前事業年度より前の事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定することを妨げない。
　なお、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた旨及び当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定した事業年度について、欄外に注記すること。
（損害保険会社）
区　　　分	年度	年度	年度	年度（当期）	

正味収入保険料
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（その他）
利息及び配当金収入
保険引受利益（又は保険引受損失）
経常利益（又は経常損失）
当期純利益
（又は当期純損失）
正味損害率
正味事業費率	百万円	百万円	百万円	百万円	
運用資産
総資産					
１株当たり当期純利益
（又は当期純損失）	　円　　銭	円　　銭	　円　　銭	　円　　銭	
（記載上の注意）
１　相互会社にあっては、「当期純利益」を「当期純剰余」に改め、「社員配当準備金繰入額」を「当期純剰余」の次に記載し、「1株当たり当期純利益（又は当期純損失）」は記載を要しない。
２　正味収入保険料の内訳は、各社の実態に応じ、主な保険5種類以上を記載すること。
３　運用資産は、預貯金、コールローン、買現先勘定、債券貸借取引支払保証金、買入金銭債権、商品有価証券、金銭の信託、有価証券、貸付金、土地及び建物の合計額を記載し、その旨を注記すること。
４　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
５　必要がある場合は、4事業年度以前の事業年度についても記載すること。
６　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
７　当事業年度の前事業年度に係る事項については、遡及適用（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第8条第51項に規定する遡及適用をいう。以下7において同じ。）、財務諸表の組替え（同条第52項に規定する財務諸表の組替えをいう。以下7において同じ。）又は修正再表示（同条第53項に規定する修正再表示をいう。以下7において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該事業年度の前事業年度より前の事業年度に係る事項について、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
　なお、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
　上記にかかわらず、遡及適用又は財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
８　１株当たり当期純利益（又は当期純損失）は、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた場合には、前事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定すること。ただし、前事業年度より前の事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定することを妨げない。
　　なお、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた旨及び当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定した事業年度について、欄外に注記すること。
［企業集団の状況について記載する場合］
（生命保険会社の企業集団）
　イ　企業集団の財産及び損益の状況の推移
区　　　分	年度	年度	年度	年度（当期）	

経常収益
経常利益
親会社株主に帰属する
当期純利益
包括利益
純資産額
総資産	百万円	百万円	百万円	百万円	
（記載上の注意）
１　表題を「（２）　企業集団及び保険会社の財産及び損益の状況の推移」とすること。
２　相互会社にあっては、「親会社株主に帰属する当期純利益」を「親会社に帰属する当期純剰余」に改めて記載すること。
３　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
４　必要がある場合は、４連結会計年度以前の連結会計年度についても記載すること。
５　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
６　当該連結会計年度の前連結会計年度に係る事項については、遡及適用（連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和51年大蔵省令第28号）第２条第43号に規定する遡及適用をいう。以下６において同じ。）、連結財務諸表の組替え（同条第44号に規定する連結財務諸表の組替えをいう。以下６において同じ。）又は修正再表示（同条第45号に規定する修正再表示をいう。以下６において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該連結会計年度の前連結会計年度より前の連結会計年度に係る事項について、遡及適用、連結財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
なお、遡及適用、連結財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
上記にかかわらず、遡及適用又は連結財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
　ロ　保険会社の財産及び損益の状況の推移
区　　　分	年度	年度	年度	年度（当期）	

年
度
末契約高	
個人保険
個人年金保険
団体保険
団体年金保険
その他の保険	億円	億円	億円	億円	

保険料等収入
資産運用収益
保険金等支払金
経常利益（又は経常損失）
契約者配当準備金繰入額
当期純利益（又は当期純損失）
総資産	百万円	百万円	百万円	百万円	
１株当たり当期純利益（又は当期純損失）	円　　銭	円　　銭	円　　銭	円　　銭	
	
（記載上の注意）
１　相互会社にあっては、「当期純利益」を「当期純剰余」に改め、「社員配当準備金繰入額」を「当期純剰余」の次に記載し、「契約者配当準備金繰入額」及び「１株当たり当期純利益（又は当期純損失）」は記載を要しない。
２　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
３　必要がある場合は、４事業年度以前の事業年度についても記載すること。
４　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
５　当該事業年度の前事業年度に係る事項については、遡及適用（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第51項に規定する遡及適用をいう。以下５において同じ。）、財務諸表の組替え（同条第52項に規定する財務諸表の組替えをいう。以下５において同じ。）又は修正再表示（同条第53項に規定する修正再表示をいう。以下５において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該事業年度の前事業年度より前の事業年度に係る事項について、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
なお、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
上記にかかわらず、遡及適用又は財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
６　１株当たり当期純利益（又は当期純損失）は、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた場合には、前事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定すること。ただし、前事業年度より前の事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定することを妨げない。
　　なお、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた旨及び当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定した事業年度について、欄外に注記すること。
（損害保険会社の企業集団）　
イ　企業集団の財産及び損益の状況の推移
区　　　分	年度	年度	年度	年度（当期）	

経常収益
経常利益
親会社株主に帰属する
当期純利益
包括利益
純資産額
総資産	百万円	百万円	百万円	百万円	
（記載上の注意）
１　表題を「⑵　企業集団及び保険会社の財産及び損益の状況の推移」とすること。
２　相互会社にあっては、「親会社株主に帰属する当期純利益」を「親会社に帰属する当期純剰余」に改めて記載すること。
３　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
４　必要がある場合は、4連結会計年度以前の連結会計年度についても記載すること。
５　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
６　当該連結会計年度の前連結会計年度に係る事項については、遡及適用（連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則第２条第43号に規定する遡及適用をいう。以下6において同じ。）、連結財務諸表の組替え（同条第44号に規定する中間連結財務諸表の組替えをいう。以下6において同じ。）又は修正再表示（同条第45号に規定する修正再表示をいう。以下6において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該連結会計年度の前連結会計年度より前の連結会計年度に係る事項について、遡及適用、連結財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
　　なお、遡及適用、連結財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
　　上記にかかわらず、遡及適用又は連結財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
ロ　保険会社の財産及び損益の状況の推移
区　　　分	年度	年度	年度	年度（当期）	

正味収入保険料
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（・・・・保険）
（その他）
利息及び配当金収入
保険引受利益（又は保険引受損失）
経常利益（又は経常損失）
当期純利益
（又は当期純損失）
正味損害率
正味事業費率	百万円	百万円	百万円	百万円	
運用資産
総資産					
１株当たり当期純利益（又は当期純損失）	円　　銭	円　　銭	円　　銭	　円　　銭	
（記載上の注意）
１　相互会社にあっては、「当期純利益」を「当期純剰余」に改め、「社員配当準備金繰入額」を「当期純剰余」の次に記載し、「１株当たり当期純利益（又は当期純損失）」は記載を要しない。
２　正味収入保険料の内訳は、各社の実態に応じ、主な保険5種類以上を記載すること。
３　運用資産は、預貯金、コールローン、買現先勘定、債券貸借取引支払保証金、買入金銭債権、商品有価証券、金銭の信託、有価証券、貸付金、土地及び建物の合計額を記載し、その旨を注記すること。
４　記載項目に著しい変動が生じた場合には、その理由を欄外に注記すること。
５　必要がある場合は、4事業年度以前の事業年度についても記載すること。
６　必要に応じ、財産及び損益の状況の推移についての説明その他の事項を記載すること。
７　当該事業年度の前事業年度に係る事項については、遡及適用（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第8条第51項に規定する遡及適用をいう。以下7において同じ。）、財務諸表の組替え（同条第52項に規定する財務諸表の組替えをいう。以下7において同じ。）又は修正再表示（同条第53項に規定する修正再表示をいう。以下7において同じ。）を行わなければならない。ただし、当該事業年度の前事業年度より前の事業年度に係る事項について、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行うことを妨げない。
　　なお、遡及適用、財務諸表の組替え又は修正再表示を行った場合には、その旨を欄外に注記すること。
　　上記にかかわらず、遡及適用又は財務諸表の組替えが実務上不可能な場合には、その旨及びその理由を欄外に注記しなければならない。
８　１株当たり当期純利益（又は当期純損失）は、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた場合には、前事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定すること。ただし、前事業年度より前の事業年度の期首に当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定して算定することを妨げない。
　 なお、当事業年度又は貸借対照表日後において株式併合又は株式分割が行われた旨及び当該株式併合又は株式分割が行われたと仮定した事業年度について、欄外に注記すること。
（３）支店等及び代理店の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
区　　　　分	前　期　末	当　期　末	当期増減（△）	
支店
営業所
海外支店
海外駐在員事務所	店	店	店	
計				
代理店
海外代理店				
計				
（記載上の注意）
　　支店及び営業所以外の呼称を使用する会社にあっては、その形態に応じ、その呼称により記載すること。
［企業集団の状況について記載する場合］
会　社　名	事　務　所　名	所　在　地	設置年月日	

（記載上の注意）
１　表題を「（３）　企業集団の主要な事務所の状況」とすること。
２　適宜欄を設け、保険会社及び子法人等（非連結の子法人等を除く。）の主要な会社名、その主要な事務所名、所在地及び設置年月日を事業セグメント別（複数の事業セグメントを有していない場合には、主要な部門別）に記載し、関連法人等の主要な会社名及びその主要な事務所名については記載を要しない。
（４）使用人の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
区　　　分	前 期 末	当 期 末	当　　期
増減(△)	当 期 末 現 在	
				平均年齢	平均勤続
年　　数	平均給与
月　　額	
内務職員	名	名	名	歳	年	千円	
営業職員							
（記載上の注意）
　１　生命保険会社にあっては、「営業職員」には生命保険募集人（ただし、内務職員を除く。）について記載すること。
　２　損害保険会社にあっては、「営業職員」には固定給と歩合給を支給されている使用人（ただし、特別研修生を除く。）について記載すること。
［企業集団の状況について記載する場合］
部　門　名	前　期　末	当　期　末	当期増減（△）	

	名	名	名	
（記載上の注意）
１　表題を「（４）　企業集団の使用人の状況」とすること。
２　適宜欄を設け、保険会社及び子法人等（非連結の子法人等を除く。）の使用人数を事業セグメント別（複数の事業セグメントを有していない場合には、主要な部門別）に記載し、関連法人等の使用人数については記載を要しない。
３　必要に応じ、平均年齢、平均勤続年数、平均給与月額についても欄を設け記載すること。
（５）主要な借入先の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
借　入　先	借　入　金　残　高	

	百万円	
（記載上の注意）
　１　当該事業年度の末日において主要な借入先があるときは、その借入先及び借入金残高を記載すること。
　２　借入金が、保険会社の資金調達において重要でない場合には、記載を要しない。

［企業集団の状況について記載する場合］
部　門　名	借　入　先	借　入　金　残　高	

		百万円	
（記載上の注意）
　１　表題を「（５） 企業集団の主要な借入先の状況」とすること。
　２　適宜欄を設け、保険会社及び子法人等（非連結の子法人等を除く。）の主要な借入先及び借入金残高を事業セグメント別（複数の事業セグメントを有していない場合には、主要な部門別）に記載し、関連法人等の主要な借入先及び借入金残高については記載を要しない。
　３　借入金が、企業集団の資金調達において重要でない場合には、記載を要しない。
（６）資金調達の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
（記載上の注意）
　　当該事業年度中に実施した増資、基金の募集、社債発行、重要な借入れ等の資金調達について、その内容及び金額を記載すること。また、増資を実施した場合には１株当たり発行価額を記載すること。なお、コミットメントライン契約が資金調達において重要性を有する場合には、その概要等についても記載すること。
［企業集団の状況について記載する場合］
（記載上の注意）
　１　表題を「（６）　企業集団の資金調達の状況」とすること。
　２　保険会社及び子法人等（非連結の子法人等を除く。）の資金調達の状況について事業セグメント別（複数の事業セグメントを有していない場合には、主要な部門別）に記載することとし、関連法人等の資金調達の状況については記載を要しない。
　３　当該連結会計年度中に実施した増資、基金の募集、社債発行、重要な借入れ等の資金調達について、その内容及び金額を記載すること。また、増資を実施した場合には１株当たり発行価額を記載すること。なお、コミットメントライン契約が資金調達において重要性を有する場合には、その概要等についても記載すること。
（７）設備投資の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
　イ　設備投資の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
設備投資の総額		
（記載上の注意）
　１　当該事業年度中に実施した設備投資の総額を記載すること。
　２　主要な部門別（区分することが困難である場合を除く。）に、記載すること。

　ロ　重要な設備の新設等　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（単位：百万円）
内　　　　　　　　　容	金　　　　　　　額	
		
（記載上の注意）
　１　当該事業年度中に実施した重要な設備の新設、拡充、改修について、その内容及び金額を記載すること。また、当該事業年度中に実施した重要な設備の処分、除却についてはその内容を記載すること。
　２　主要な部門別（区分することが困難である場合を除く。）に、記載すること。
［企業集団の状況について記載する場合］
（記載上の注意）
　１　表題を「（７）　企業集団の設備投資の状況」とすること。
　２　保険会社及び子法人等（非連結の子法人等を除く。）の設備投資の状況について事業セグメント別（複数の事業セグメントを有していない場合には、主要な部門別）に記載することとし、関連法人等の設備投資の状況については記載を要しない。
　３　当該連結会計年度中に実施した設備投資の総額を記載すること。
　４　当該連結会計年度中に実施した重要な設備の新設、拡充、改修について、その内容及び金額を記載すること。また、当該連結会計年度中に実施した重要な設備の処分、除却についてはその内容を記載すること。
（８）重要な親会社及び子会社等の状況
　イ　親会社の状況
会社名	所在地	主要な事業内容	設立年月日	資本金	親会社が有する当社の議決権比率	その他	

				百万円	％		

　ロ　子会社等の状況
会社名	所在地	主要な事業内容	設立年月日	資本金	当社が有する子会社等の議決権比率	その他	

				百万円	％		
（記載上の注意）
　１　親会社及び子会社等のうち重要なものについて記載すること。
　２　重要な業務提携の概況を付記すること。
　３　当該親会社と当該株式会社との間に当該株式会社の重要な財務及び事業の方針に関する契約等が存在する場合には、その内容の概要を欄外に記載すること。
（９）事業の譲渡・譲受け等の状況
［保険会社の状況について記載する場合］
事業譲渡等の日付	事業譲渡等の状況	

（記載上の注意）
　次に掲げる事項について記載すること。
１　重要な事業譲渡、吸収分割又は新設分割
　２　他の会社（外国会社を含む。）の事業の譲受けのうち重要なもの
　３　吸収合併（会社以外の者との合併（当該合併後当該保険会社が存続するものに限る。）を含む。）又は吸収分割による他の法人等の事業に関する権利義務の承継のうち重要なもの
４　他の会社（外国会社を含む。）の株式その他の持分又は新株予約権等の取得又は処分のうち重要なもの
［企業集団の状況について記載する場合］
事業譲渡等の日付	事業譲渡等の状況	
		
（記載上の注意）
表題を「（９）　企業集団の事業の譲渡・譲受け等の状況」とし、次に掲げる事項について記載すること。
　１　重要な事業譲渡、吸収分割又は新設分割
　２　他の会社（外国会社を含む。）の事業の譲受けのうち重要なもの
　３　吸収合併（会社以外の者との合併（当該合併後当該保険会社が存続するものに限る。）を含む。）又は吸収分割による他の法人等の事業に関する権利義務の承継のうち重要なもの
　４　他の会社（外国会社を含む。）の株式その他の持分又は新株予約権等の取得又は処分のうち重要なもの
（10）その他保険会社の現況に関する重要な事項
（記載上の注意）
　１　その他保険会社の現況に関する重要な事項を記載すること。
　２　企業集団の状況について記載する場合には、表題を「(10)　その他企業集団の現況に関する重要な事項」とし、その他企業集団の現況に関する重要な事項を記載すること。
２　会社役員に関する事項
（１）会社役員の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（年度末現在）
氏　　　名	地位及び担当	重要な兼職	そ　　　の　　　他	

（記載上の注意）
　１　直前の定時株主総会の終結の日の翌日以降に在任していた者に限り記載すること（３、８及び９を除く。）。
　２　第59条第２項の規定により業務報告書を作成するに際して、法第４条第１項の免許申請書又は法第127条第１項第８号の規定及び第85条第１項第２号若しくは第２号の２の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者（第85条第１項第２号に規定する役員等以外の者にあっては、当該免許申請書又は法第110条第１項の規定により提出された報告書に当該旧氏及び名が併せて記載された者）については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまで（当該役員等以外の者にあっては、当該免許申請書又は当該報告書に記載された当該旧氏及び名を変更するまで）の間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
　３　辞任し、又は解任された会社役員（株主総会又は種類株主総会（相互会社にあっては、社員総会又は総代会）の決議によって解任されたものを除く。）があるときは、「その他」に次に掲げる事項を記載すること（当該事業年度前の事業年度に係る事業報告の内容としたものを除く。）。
　　①　辞任した旨又は解任された旨
　　②　会社法第342条の２第１項若しくは第４項又は第345条第１項（同条第４項において読み替えて準用する場合を含む。）（相互会社にあっては、法第53条の11において準用する会社法第342条の２第１項若しくは第４項又は第345条第１項（法第53条の11において準用する会社法第345条第４項において読み替えて準用する場合を含む。））の意見があるときは、その意見の内容
　　③　会社法第342条の２第２項又は第345条第２項（同条第４項において読み替えて準用する場合を含む。）（相互会社にあっては、法第53条の11において準用する会社法第342条の２第２項又は第345条第２項（法第53条の11において準用する会社法第345条第４項において読み替えて準用する場合を含む。））の理由があるときはその理由
　４　社外役員（株式会社にあっては、会社法施行規則第２条第３項第５号に規定する社外役員をいい、相互会社にあっては別紙様式第５号記載上の注意８（１）に規定する社外役員をいう。以下同じ。）については、社外役員である旨を「地位及び担当」に括弧内書すること。
　５　取締役、監査役及び執行役については、兼職の状況（重要でないものを除く。）を「重要な兼職」に記載すること。
　６　会計参与については、その氏名又は名称を「氏名」に記載すること。
　７　監査役、監査等委員又は監査委員については、当該監査役、監査等委員又は監査委員が財務及び会計に関する相当程度の知見を有している者であるときは、その事実を「その他」に記載すること。
８　次に掲げる場合の区分に応じ、次に定める事項を欄外に記載すること。
①　保険会社が当該事業年度の末日において監査等委員会設置会社である場合 常勤の監査等委員の選定の有無及びその理由
②　保険会社が当該事業年度の末日において指名委員会等設置会社である場合 常勤の監査委員の選定の有無及びその理由
　９　その他会社役員に関する重要な事項を欄外に記載すること。
（２）会社役員に対する報酬等　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	支　給　人　数	報　　酬　　等	
取締役
会計参与
監査役
執行役			
計			
（記載上の注意）
　１　報酬等とは、報酬、賞与その他の職務遂行の対価として受ける財産上の利益をいう。
２　取締役（監査等委員会設置会社にあっては、監査等委員である取締役又はそれ以外の取締役）、会計参与、監査役又は執行役ごとの報酬等の総額（当該報酬等が業績連動報酬等（会社法施行規則第98条の５第２号に規定する業績連動報酬等をいう。以下同じ。）又は非金銭報酬等（会社法施行規則第98条の５第３号に規定する非金銭報酬等をいう。以下同じ。）を含む場合には、業績連動報酬等の総額、非金銭報酬等の総額及びそれら以外の報酬等の総額。）及び現に支給対象となった人数を記載すること。ただし、会社法施行規則第121 条第４号ロ又はハ(相互会社について準用する。)により、適宜設欄のうえ記載することもできる。また、同条第５号から第５号の３まで(相互会社について準用する。)に規定する報酬等及び同条第５号の４（相互会社について準用する。）に規定する事項についても適宜設欄のうえ記載すること。
　３　報酬以外の金額については、その金額を「報酬等」に括弧内書すること。
４　会社役員（社外役員を除く。）が当該保険会社の支配人その他の使用人を兼ねている場合における当該支配人その他の使用人としての報酬等の金額を欄外に記載すること（報酬以外の金額については、その金額を括弧内書すること。）。
５　会社役員に対する定款又は株主総会で定められた報酬限度額を欄外に記載すること。ただし、指名委員会等設置会社にあっては、記載を要しない。
　６　会社役員に対する退職慰労金及び役員賞与金は、欄外に取締役、会計参与、監査役又は執行役を区分してそれぞれ金額を記載すること。
　７　会社法第361条第７項（相互会社にあっては、法第53条の15において準用する会社法第361条第7項）の方針又は同法第409条第1項の方針（相互会社にあっては、法第53条の28第5項において準用する会社法第409条第1項）を定めているときは、次に掲げる事項を記載すること。
①　当該方針の決定の方法
②　当該方針の内容の概要
③　当該事業年度に係る取締役（監査等委員である取締役を除き、指名委員会等設置会社にあっては、執行役等）の個人別の報酬等の内容が当該方針に沿うものであると取締役会（指名委員会等設置会社にあっては、報酬委員会）が判断した理由
　８　各会社役員の報酬等の額又はその算定方法に係る決定に関する方針（７の方針を除く。）を定めているときは、当該方針の決定の方法及びその方針の内容の概要。ただし、当該事業年度の末日において監査役会設置会社（公開会社であり、かつ、大会社であるものに限る。）であって金融商品取引法第24条第１項の規定によりその発行する株式について有価証券報告書を内閣総理大臣に提出しなければならないもの、監査等委員会設置会社又は指名委員会等設置会社でない株式会社にあっては、記載を省略することができる。
　９　当該事業年度の末日において取締役会設置会社（指名委員会等設置会社を除く。）である場合において、取締役会から委任を受けた取締役その他の第三者が当該事業年度に係る取締役（監査等委員であるものを除く。）の個人別の報酬等の内容の全部又は一部を決定したときは、その旨及び次に掲げる事項
①　当該委任を受けた者の氏名並びに当該内容を決定した日における当該株式会社における地位及び担当
②　①の者に委任された権限の内容
③　①の者に②の権限を委任した理由
④　①の者により②の権限が適切に行使されるようにするための措置を講じた場合にあっては、その内容
（３）責任限定契約・補償契約
氏　　　　　名	責任限定契約・補償契約の内容の概要等	
		
(記載上の注意)
１　会社役員（直前の定時株主総会の終結の日の翌日以降に在任していた取締役又は監査役に限る。）と当該保険会社との間で責任限定契約（会社法第427条第１項（相互会社にあっては、法第53条の36において準用する会社法第427条第１項）の契約をいう。以下同じ。）を締結しているときは、当該契約の内容の概要（当該契約によって当該会社役員の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）を記載すること。
２　会社役員（直前の定時株主総会の終結の日の翌日以降に在任していた取締役、監査役又は執行役に限る。）と当該保険会社との間で補償契約（会社法第430条の２第１項（相互会社にあっては、法第53条の38において準用する会社法第430条の２第１項）に規定する補償契約をいう。以下同じ。）を締結しているときは、次に掲げる事項を記載すること。
①　当該会社役員の氏名
②　当該補償契約の内容の概要（当該補償契約によって当該会社役員の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）
３　当該保険会社が会社役員（取締役、監査役又は執行役に限り、当該事業年度の前事業年度の末日までに退任した者を含む。４において同じ。）に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第1号（相互会社にあっては、法第53条の38において準用する会社法第430条の２第１項第１号）に掲げる費用を補償した場合において、当該保険会社が、当該事業年度において、当該会社役員が同号の職務の執行に関し法令の規定に違反したこと又は責任を負うことを知ったときは、その旨を記載すること。
４　当該株式会社が会社役員に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第２号（相互会社にあっては、法第53条の38において準用する会社法第430条の２第１項第２号）に掲げる損失を補償したときは、その旨及び補償した金額を記載すること。
（４）　役員等賠償責任保険契約
被保険者の範囲	役員等賠償責任保険契約の内容の概要	
		
（記載上の注意）
保険会社が保険者との間で役員等賠償責任保険契約（会社法第430条の３第１項（相互会社にあっては、法第53条の38において準用する会社法第430条の３第１項）の契約をいう。）を締結しているときは、当該役員等賠償責任保険契約の被保険者の範囲及び内容の概要（被保険者が実質的に保険料を負担している場合にあってはその負担割合、塡補の対象とされる保険事故の概要及び当該役員等賠償責任保険契約によって被保険者である役員等（当該保険会社の役員等に限る。）の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあってはその内容を含む。）を記載すること。
３　社外役員に関する事項
（記載上の注意）
１　直前の定時株主総会の終結の日の翌日以降に在任していた者に限り記載すること（（３）及び（４）を除く。）。
２　第59条第２項の規定により基づき業務報告書を作成するに際して、法第４条第１項の免許申請書又は法第127条第１項第８号の規定及び第85条第１項第２号若しくは第２号の２の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者（第85 条第１項第２号に規定する役員等以外の者にあっては、当該免許申請書又は法第110条第１項の規定により提出された報告書に当該旧氏及び名が併せて記載された者）については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまで（当該役員等以外の者にあっては、当該免許申請書又は当該報告書に記載された当該旧氏及び名を変更するまで）の間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
（１）社外役員の兼職その他の状況
氏　　　　　名	兼　職　そ　の　他　の　状　況	

（記載上の注意）
　１　社外役員が他の法人等の業務執行者(会社法施行規則第２条第３項第６号に規定する業務執行者をいう。以下同じ。)であることが重要な兼職(同令第121 条第８号に規定する重要な兼職をいう。以下同じ。)に該当する場合は、保険会社と当該他の法人等との関係を記載すること。
　２　社外役員が他の法人等の社外役員その他これに類する者を兼任していることが重要な兼職に該当する場合は、保険会社と当該他の法人等との関係を記載すること。
３ 社外役員が次に掲げる者の配偶者、三親等以内の親族その他これに準ずる者であることを保険会社が知っているときは、その事実(重要でないものを除く。)を記載すること。
①　保険会社の親会社等(自然人であるものに限る。)
②　保険会社又は保険会社の特定関係事業者(株式会社にあっては、会社法施行規則第２条第３項第19号に規定する特定関係事業者をいい、相互会社にあっては、当該相互会社の実質子会社(法第33条の２第１項に規定する実質子会社をいう。)及び関連会社(規則第24条の３第６項第２号に規定する関連会社をいう。)並びに当該相互会社の主要な取引先である者(法人以外の団体を含む。)をいう。)の業務執行者又は役員(業務執行者であるものを除く。)
（２）社外役員の主な活動状況
氏　　名	在任期間	取締役会への出席状況	取締役会における発言その他の活動状況	

（記載上の注意）
１ 本表における取締役会は、次に掲げる者である場合にあっては、次に定めるものを含む。
①　監査役会設置会社の社外監査役 監査役会
②　監査等委員会設置会社の監査等委員 監査等委員会
③　指名委員会等設置会社の監査委員 監査委員会　
　２　「取締役会における発言その他の活動状況」には、以下の事項を記載すること。
　　①　当該社外役員の意見により保険会社の事業の方針又は事業その他の事項に係る決定が変更されたときは、その内容（重要でないものを除く。）
　　②　保険会社において法令又は定款に違反する事実その他不当な業務の執行（当該社外役員が社外監査役である場合にあっては、不正な業務の執行）が行われた事実（重要でないものを除く。）があるときは、各社外役員が当該事実の発生の予防のために行った行為及び当該事実の発生後の対応として行った行為の概要
　　③　当該社外役員が社外取締役であるときは、当該社外役員が果たすことが期待される役割に関して行った職務の概要（①及び②に掲げる事項を除く。）
（３）社外役員に対する報酬等　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
	支給人数	保険会社からの報酬等	保険会社の親会社等からの報酬等	
報酬等合計				
（記載上の注意）
　１　報酬等とは、報酬、賞与その他の職務遂行の対価として受ける財産上の利益をいう。
２　社外役員の報酬等の総額及び現に支給対象となった人数を記載すること。ただし、会社法施行規則第124 条第５号ロ又はハ(相互会社について準用する。)により、適宜設欄のうえ記載することもできる。また、同条第６号(相互会社について準用する。)に規定する報酬等についても記載すること。
　３　保険会社の社外役員に対する報酬以外の金額については、その金額を「保険会社からの報酬等」に括弧内書すること。
　４　保険会社の社外役員に対する退職慰労金及び役員賞与金は、欄外に取締役と監査役を区分してそれぞれ金額を記載すること。
５ 「保険会社の親会社等からの報酬等」については、次の①又は②に掲げる場合の区分に応じ、当該①又は②に定めるものから当該事業年度において役員としての報酬等を受けているときは、当該報酬等の総額を記載すること(社外役員であった期間に受けたものに限る。)。
①　保険会社に親会社等がある場合 当該親会社等又は当該親会社等の子会社等（当該保険会社を除く。）
②　保険会社に親会社等がない場合 保険会社の子会社又は子法人等
（４）社外役員の意見
氏　　　名	社　外　役　員　の　意　見　の　内　容	

（記載上の注意）
　「３　社外役員に関する事項」の内容に対して社外役員の意見があるときは、その意見の内容を記載すること。
４　株式に関する事項
（１）株式数
　　　　　　　　　発行可能株式総数　　　　　　　　千株
　　　　　　　　　発行済株式の総数　　　　　　　　千株

（記載上の注意）
　相互会社にあっては、「発行済株式の総数（単位千株）」を「基金拠出額（単位百万円）」に改めて記載し、「発行可能株式総数」については記載を要しない。
（２）当年度末株主数　　　　　　　　　　　　　　　　名
（記載上の注意）
　相互会社にあっては、「当年度末株主数」を「当年度末基金拠出者数」に改めて記載すること。
（３）大株主
株主の氏名又は名称	当社への出資状況	
	持株数等	持株比率	

	千株	％	
（記載上の注意）
１　持株数の多い順に10名以上を記載し、会社法施行規則第67条第１項の規定により議決権を有しないこととなる株主については、欄外にその旨を記載すること。
　　ただし、株式会社が２以上の種類の株式を発行している場合であって、株式の種類ごとに異なる数の単元株式数を定めているとき又は議決権の有無に差異があるときは、持株に係る議決権の個数の多い順に10名以上を併せて記載すること。
　２　種類株式発行会社（剰余金の配当その他の会社法第108条第１項各号に掲げる事項について内容の異なる２以上の種類の株式を発行する会社をいう。）にあっては、株式の種類及び種類ごとの数を「持株数等」に記載すること。
　３　相互会社にあっては、「株主の氏名又は名称」を「基金拠出者の氏名又は名称」に、「当社への出資状況」を「当社への基金拠出状況」に、当社への出資状況欄の「持株数等（単位千株）」を「基金拠出額（単位百万円）」に、「持株比率」を「基金拠出割合」に改め、基金拠出額の多い順序に従い10名以上を記載すること。
　４　その他株式（相互会社にあっては、基金）に関する重要な事項を欄外に記載すること。
（４）事業年度中に会社役員に対して交付した当該保険会社の株式
	株式の数（種類株式発行会社にあっては、株式の種類及び種類ごとの数）	株式の交付を受けた者の人数	
取締役（監査等委員であるもの及び社外役員を除く。）及び執行役			
社外取締役（監査等委員であるものを除き、社外役員に限る。）			
監査等委員である取締役			
取締役（執行役を含む。）以外の会社役員			
（記載上の注意）
　１　保険会社の役員は、当該事業年度中に会社役員であったものを含む。
　２　当該保険会社の株式（職務執行の対価として当該株式会社が交付したものに限り、当該株式会社が会社役員に対して職務執行の対価として募集株式と引換えにする払込みに充てるための金銭を交付した場合において、当該金銭の払込みと引換えに当該株式会社が交付した当該株式会社の株式を含む。）に限り記載すること。
５　新株予約権等に関する事項
（１）事業年度の末日において保険会社の役員が有している当該保険会社の新株予約権等
	新株予約権等の内容の概要	新株予約権等を有する者の数	
取締役（監査等委員であるもの及び社外役員を除く。）及び執行役			
社外取締役（監査等委員であるものを除き、社外役員に限る。）			
監査等委員である取締役			
取締役（執行役を含む。）以外の会社役員			
（記載上の注意）
　１　保険会社の役員は、当該事業年度の末日において在任している者に限る。
　２　新株予約権等（職務執行の対価として当該株式会社が交付したものに限り、当該株式会社が会社役員に対して職務執行の対価として募集新株予約権と引換えにする払込みに充てるための金銭を交付した場合において、当該金銭の払込みと引換えに当該株式会社が交付した当該株式会社の新株予約権を含む。以下同じ。）に限り記載すること。
（２）事業年度中に使用人等に交付した当該保険会社の新株予約権等
	新株予約権等の内容の概要	新株予約権等を交付した者の数	
使用人			
子法人等の役員及び使用人			
（記載上の注意）
　１　保険会社が職務遂行の対価として交付した新株予約権等に限り記載すること。
　２　使用人とは、当該保険会社の役員を兼ねている使用人を除く使用人をいうものとする。
　３　子法人等の役員及び使用人とは、当該保険会社の役員又は使用人を兼ねている役員及び使用人を除く子法人等の役員及び使用人をいうものとする。
　４　その他新株予約権等に関する重要な事項を欄外に記載すること。
６　会計監査人に関する事項
（１）会計監査人の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
氏名又は名称	当該事業年度に係る報酬等	そ　　の　　他	

			
（記載上の注意）
　１　会計監査人が監査法人である場合は、当該監査法人の名称及び当該保険会社の監査の職務を行った指定社員（公認会計士法（昭和23年法律第103号）第34条の10の４に規定する指定社員をいう。）の氏名を記載すること。
　２　報酬等とは、報酬その他の職務遂行の対価として受ける財産上の利益をいう。
　３　次に掲げる事項を「その他」に記載すること。
①　報酬等について監査役(監査役会設置会社にあっては監査役会、監査等委員会設置会社にあっては監査等委員会、指名委員会等設置会社にあっては監査委員会)が会社法第399 条第１項(相互会社にあっては、法第53 条の23 において準用する会社法第399 条第１項)の同意をした理由
　　②　会計監査人が対価を得て行う非監査業務（公認会計士法第２条第１項の業務以外の業務をいう。）の内容
　　③　会計監査人が過去２年間に業務停止の処分を受けた者である場合における当該処分に係る事項（保険会社が事業報告の内容として適切であるものと判断した事項に限る。）
　　④　会計監査人が現に業務の停止の処分を受け、その停止期間を経過しない者であるときは、当該処分に係る事項
　４　辞任した会計監査人又は解任された会計監査人（株主総会（相互会社にあっては、社員総会又は総代会）の決議によって解任されたものを除く。）があるときは、「氏名又は名称」に当該会計監査人の氏名又は名称を、「その他」に次に掲げる事項（当該事業年度前の事業年度に係る事業報告の内容としたものを除く。）を記載すること。
　　①　辞任した旨又は解任された旨
　　②　会社法第340条第３項（相互会社にあっては、法第53条の９第３項）の理由があるときは、その理由
　　③　会社法第345条第５項において読み替えて準用する同条第１項（相互会社にあっては、法第53条の11において読み替えて準用する会社法第345条第５項において読み替えて準用する同条第１項）の意見があるときは、その意見の内容
　　④　会社法第345条第５項において読み替えて準用する同条第２項（相互会社にあっては、法第53条の11において読み替えて準用する会社法第345条第５項において読み替えて準用する同条第２項）の理由又は意見があるときは、その理由又は意見
　５　保険会社の会計監査人である公認会計士（公認会計士法第16条の２第５項に規定する外国公認会計士を含む。（３）において同じ。）又は監査法人に、当該保険会社及び子法人等が支払うべき金銭その他の財産上の利益の合計額を欄外に記載すること。なお、この額は当該事業年度に係る連結損益計算書に計上すべきものに限る。
（２）責任限定契約・補償契約
氏名又は名称	責任限定契約・補償契約の内容の概要等	

		
（記載上の注意）
１　会計監査人と保険会社との間で締結している責任限定契約の内容（当該契約によって当該会計監査人の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）の概要を記載すること。
２　会計監査人と保険会社との間で補償契約を締結しているときは、次に掲げる事項を記載すること。
①　当該会計監査人の氏名又は名称
②　当該補償契約の内容の概要（当該補償契約によって当該会計監査人の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）
３　保険会社が会計監査人（当該事業年度の前事業年度の末日までに退任した者を含む。４において同じ。）に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第１号に掲げる費用を補償した場合において、当該保険会社が、当該事業年度において、当該会計監査人が同号の職務の執行に関し法令の規定に違反したこと又は責任を負うことを知ったときは、その旨を記載すること。
４　保険会社が会計監査人に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第２号に掲げる損失を補償したときは、その旨及び補償した金額を記載すること。
（３）会計監査人に関するその他の事項
　　イ　会計監査人の解任又は不再任の決定の方針
　　ロ　保険会社の会計監査人以外の公認会計士又は監査法人（外国におけるこれらの資格に相当する資格を有する者を含む。）が、保険会社の重要な子法人等の計算関係書類（これに相当するものを含む。）の監査（会社法又は金融商品取引法（これらの法律に相当する外国の法令を含む。）の規定によるものに限る。）をしているときは、その事実
７　財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針
（記載上の注意）
財務及び事業の方針の決定を支配する者の在り方に関する基本方針を定めている場合には、会社法施行規則第118条第３号の規定に従い記載すること。
８　業務の適正を確保するための体制
（記載上の注意）
次に掲げる体制の整備についての決定又は決議があるときは、その決定又は決議の内容の概要及び当該体制の運用状況の概要を記載すること。
１　会社法第362 条第４項第６号(相互会社にあっては、法第53 条の14 第４項第６号)に規定する体制
２ 会社法第399 条の13 第１項第１号ロ及びハ(相互会社にあっては、法第53 条の23 の３第１項第１号ロ及びハ)に規定する体制
３　会社法第416条第１項第１号ロ及びホ（相互会社にあっては、法第53条の30第１項第１号ロ及びホ）に規定する体制
９　特定完全子会社に関する事項
(記載上の注意)
株式会社である保険会社にあっては、保険会社(当該事業年度の末日において、その完全親会社等(会社法第847 条の３第２項に規定する完全親会社等をいう。)があるものを除く。)に特定完全子会社(当該事業年度の末日において、当該保険会社及びその完全子会社等(同法第847 条の３第３項の規定により当該完全子会社等とみなされるものを含む。以下９において同じ。)における当該保険会社のある完全子会社等(株式会社に限る。)の株式の帳簿価額が当該保険会社の当該事業年度に係る貸借対照表の資産の部に計上した額の合計額の５分の１(同法第847 条の３第４項の規定により５分の１を下回る割合を定款で定めた場合にあっては、その割合)を超える場合における当該ある完全子会社等をいう。)がある場合には、会社法施行規則第118 条第４号の規定に従い記載すること。
10　親会社等との間の取引に関する事項
(記載上の注意)
株式会社である保険会社にあっては、保険会社とその親会社等との間の取引(当該保険会社と第三者との間の取引で当該保険会社とその親会社等との間の利益が相反するものを含む。)であって、当該保険会社の当該事業年度に係る個別注記表において会社計算規則第112 条第１項に規定する注記を要するもの(同項ただし書の規定により同項第４号から第６号まで及び第８号に掲げる事項を省略するものを除く。)がある場合には、会社法施行規則第118 条第５号の規定に従い記載すること。
11　会計参与に関する事項
氏名又は名称	責任限定契約・補償契約の内容の概要等	

		
（記載上の注意）
１　会計参与と保険会社との間で責任限定契約を締結しているときは、当該契約の内容（当該契約によって当該会計参与の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）の概要を記載すること。
２　会計参与と保険会社との間で補償契約を締結しているときは、次に掲げる事項を記載すること。
①　当該会計参与の氏名又は名称
②　当該補償契約の内容の概要（当該補償契約によって当該会計参与の職務の執行の適正性が損なわれないようにするための措置を講じている場合にあっては、その内容を含む。）
３　保険会社が会計参与（当該事業年度の前事業年度の末日までに退任した者を含む。４において同じ。）に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第１号に掲げる費用を補償した場合において、当該保険会社が、当該事業年度において、当該会計参与が同号の職務の執行に関し法令の規定に違反したこと又は責任を負うことを知ったときは、その旨を記載すること。
４　保険会社が会計参与に対して補償契約に基づき会社法第430条の２第１項第２号に掲げる損失を補償したときは、その旨及び補償した金額を記載すること。
12　その他
（記載上の注意）
　１　会社法第459条第１項の規定による定款の定めがあるときは、当該定款の定めにより取締役会に与えられた権限の行使に関する方針を記載すること。
　２　相互会社にあっては、事業年度末における社員数及び総代数についても記載すること。
　３　その他必要な事項は、その項目を掲げて記載すること。
第２
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　附属明細書
年　　月　　日まで
１　計算書類に関する事項
（１）商品有価証券　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減(△)額	
商品国債
商品地方債
商品政府保証債
・・・・・・・・・				
計				
（２）有価証券　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減(△)額	
国債
地方債
社債
  公社公団債
  金融債
  事業債
株式
外国証券
  株式
  その他
その他の証券				
計				
（３）貸付金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減(△)額	
農林・水産業
鉱業・採石業・砂利採取業
建設業
製造業
卸売業・小売業
金融業・保険業
不動産業・物品賃貸業
情報通信業
運輸業・郵便業
電気・ガス・熱供給・水道業
サービス業等
その他
（うち個人住宅・消費者ローン)	

（　　　　 　）	

（　　　　 　）	

（　　　　　　）	
計				
公共団体
公社・公団
約款貸付				
合　　　　計				
（記載上の注意）
　１　業種区分は、日本標準産業分類の大分類に準じて記載すること。ただし、「サービス業等」には、「学術研究，専門・技術サービス業」、「宿泊業，飲食サービス業」、「生活関連サービス業，娯楽業」、「教育，学習支援業」、「医療，福祉」、「複合サービス事業」及び「サービス業（他に分類されないもの）」の合計額を記載すること。
　２　事業団に対する貸付は、「公社・公団」に含めて記載すること。
（４）有形固定資産及び無形固定資産　      　　　　　　　　　　（単位：百万円）

資産の種類	当期首
残高	当期
増加額	当期
減少額	当期
償却額	当期末
残高	減価償却累計額	償却
累計率	
有形固定資産
　土地
　建物
　リース資産
　建設仮勘定
　その他の有形
　固定資産							％	
有形固定資産計								
無形固定資産
ソフトウェア
　のれん
　リース資産
その他の無形
　固定資産								
無形固定資産計								
（記載上の注意）
　１　資産の種類については、重要性に応じて適宜区分して記載すること。
　２　当事業年度の減損損失の金額は「当期減少額」に括弧内書として記載し、「当期末残高」は減損損失控除後の金額を記載すること。
　３　償却累計率は、取得価額に対する減価償却累計額の割合を記載すること。
（５）保険契約準備金　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減(△)額	
・・・・保険				
その他の保険				
計				
（記載上の注意）
　１　保険契約準備金について貸借対照表上の内訳科目ごとにそれぞれ作成すること。
　２　生命保険会社にあっては、個人保険、個人年金保険、団体保険、団体年金保険及びその他の保険について記載すること。
　３　損害保険会社にあっては、各社の実態に応じ、主な保険5種類以上を記載すること。
（６）引当金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　分	当期首
残　高	当期末
残　高	当期増減
（△）額	計上の理由及び
算　定　方　法	
貸倒引当金
・・・・・・
価格変動準備金
・・・・・・					
（記載上の注意）
　 １　計上の理由及び算定方法については、貸借対照表に注記したものを省略することができる。
　 ２　当期首及び当期末貸借対照表に計上されている引当金（退職給付引当金を除く。）及び法令の規定により準備金又は引当金の名称をもって計上しなければならない準備金又は引当金で資産の部又は負債の部に計上することが適当でないものについて、設置目的ごとの科目の区分により記載すること。
（７）事業費の明細
（生命保険会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　　　　　　分	金　　　額	
営　業　活　動　費
   営業職員経費
   募集代理店経費
   選択経費
営　業　管　理　費
   募集機関管理費
   営業職員教育訓練費
   広告宣伝費
一　般　管　理　費
   人件費
   物件費
寄附・協賛金・諸会費
   負担金		
計		
（記載上の注意）
　１　負担金の金額欄には、保険契約者保護機構負担金について記載すること。
　２　監査役（監査等委員会設置会社にあっては監査等委員、指名委員会等設置会社にあっては監査委員）が監査をするについて、参考となるように記載すること。
（損害保険会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　　　　　　分	金　　　額	
損害調査費・営業費及び一般管理費
	人件費
　給与
　退職金
　退職給付引当金繰入額
　厚生費
物件費
　減価償却費
　土地建物機械賃借料
　営繕費
　旅費交通費
　通信費
　事務費
　広告費
　諸会費・寄附金・交際費
　　その他物件費
　税金
　拠出金
　負担金		
	計
（損害調査費）
（営業費及び一般管理費）	
（　　　　）
（　　　　）	
諸手数料及び集金費	代理店手数料等
保険仲立人手数料
募集費
集金費
受再保険手数料
出再保険手数料		
	計		
事業費合計		
（記載上の注意）
　１　金額欄は、損害調査費、営業費及び一般管理費並びに諸手数料及び集金費の合計額を記載し、その旨を注記すること。
　２　拠出金の金額欄には火災予防拠出金及び交通事故予防拠出金の合計額を記載すること。また、負担金の金額欄には保険契約者保護機構負担金について記載すること。
　３　保険仲立人手数料の金額欄には法第2条第25項の保険仲立人に係る手数料について記載すること。
　４　会社の事業費の状態を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げてある科目を細分し、又はその性質を示す科目を設けて適切な場所に記載すること。
　５　監査役（監査等委員会設置会社にあっては監査等委員、指名委員会等設置会社にあっては監査委員）が監査をするについて、参考となるように記載すること。
（８）特別勘定の資産及び負債
イ　特別勘定の資産　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減（△）額	
現金及び預貯金
  現金
  預貯金
コールローン
買現先勘定
債券貸借取引支払保証金
買入金銭債権
商品有価証券
有価証券
  国債
  地方債
  社債
  株式
  外国証券
  その他の証券
貸付金
その他資産
  未収金
  前払費用
  未収収益
  預託金
  先物取引差入証拠金
  先物取引差金勘定
  保管有価証券
  金融派生商品
  金融商品等差入担保金
  仮払金
  その他の資産
貸倒引当金
一般勘定貸	

△	

△	

	
資　産　合　計				

　ロ　特別勘定の負債　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
区　　　分	当期首残高	当期末残高	当期増減（△）額	
保険契約準備金
その他負債
  売現先勘定
  債券貸借取引受入担保金
  借入金
  未払金
  未払費用
  前受収益
  先物取引差金勘定
  借入有価証券
  売付有価証券
  金融派生商品
  金融商品等受入担保金
  仮受金
  その他の負債
一般勘定借	

	

	

	
負　債　合　計				
（記載上の注意）
　 特別勘定を複数設けている場合は、それらの合計額を記載すること。
（９）その他重要な事項
（記載上の注意）
　  その他財務諸表の内容を補足するために必要な事項は、その項目を掲げて記載すること。
２　事業報告書に関する事項
（１）会社役員の兼職の状況
区　　分	氏　　名	兼職法人等名	役　　職	その他	

（記載上の注意）
　１　本表における会社役員とは、取締役、監査役及び執行役をいい、会計参与を含まない。
　２　取締役又は執行役については、他の法人等の業務執行取締役、執行役、業務を執行する社員又は会社法第598条第１項の職務を行うべき者その他これに類する者を兼ねることが重要な兼職に該当する者の兼職の状況（重要でないものを除く。）を記載すること。また、法第８条第１項の規定に基づき金融庁長官の認可を受けている場合には、その旨を「その他」に記載すること。
　３　監査役については、他の法人等の業務執行取締役、執行役、業務を執行する社員又は会社法第598条第１項の職務を行うべき者その他これに類する者を兼ねることが重要な兼職に該当する者の兼職の状況（重要でないものを除く。）を記載すること。
　４　兼職する他の法人等が金融業を営む場合には、その旨を「その他」に記載すること。
（２）その他重要な事項
（記載上の注意）
その他事業報告の内容を補足するために必要な事項は、その項目を掲げて記載すること。
第３　株主総会に関する事項等
１　株主総会に関する事項
（記載上の注意）
　１　株主総会の招集の年月日、通知した事項及び決議した事項の要領等を記載すること。
　２　相互会社にあっては、社員総会又は総代会について記載すること。この場合においては総代の氏名を、総代に異動があったときは、その者の氏名及び当該異動の年月日を記載すること。
２　契約者配当又は剰余金の分配に関する事項
３　その他参考となるべき事項
第４
年度（　　年　　月　　日現在）貸借対照表
（生命保険株式会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　目	金　額	科　　　　目	金　額	
（資産の部）
現金及び預貯金
  現金
  預貯金
コールローン
買現先勘定
債券貸借取引支払保証金
買入金銭債権
商品有価証券
金銭の信託
有価証券
  国債
  地方債
  社債
  株式
  外国証券
  その他の証券
貸付金
  保険約款貸付
  一般貸付
有形固定資産
  土地
  建物
リース資産
  建設仮勘定
その他の有形固定資産
 無形固定資産
   ソフトウェア
   のれん
リース資産
   その他の無形固定資産
代理店貸
再保険貸
その他資産
未収金
前払費用
未収収益
預託金
先物取引差入証拠金
先物取引差金勘定
保管有価証券
金融派生商品
金融商品等差入担保金
仮払金
リース投資資産
その他の資産
前払年金費用
繰延税金資産
再評価に係る繰延税金資産
支払承諾見返
貸倒引当金	

△	（負債の部）
保険契約準備金　
  支払備金
  責任準備金
  契約者配当準備金
代理店借
再保険借
短期社債
社債
新株予約権付社債
その他負債
売現先勘定
債券貸借取引受入担保金
借入金
未払法人税等
未払金
未払費用
前受収益
預り金
預り保証金
先物取引受入証拠金
  先物取引差金勘定
  借入有価証券
  売付有価証券
  金融派生商品
  金融商品等受入担保金
リース債務
資産除去債務
  仮受金
  その他の負債
退職給付引当金
役員退職慰労引当金
価格変動準備金
金融商品取引責任準備金
繰延税金負債
再評価に係る繰延税金負債
支払承諾
　　負債の部　　　合計		
		（純資産の部）
資本金
新株式申込証拠金
資本剰余金
  資本準備金
  その他資本剰余金
利益剰余金
  利益準備金
その他利益剰余金
  ○○積立金
  繰越利益剰余金
自己株式
自己株式申込証拠金
株主資本合計
 その他有価証券評価差額　　金
繰延ヘッジ損益
土地再評価差額金
評価・換算差額等合計
株式引受権
新株予約権
純資産の部　合計	

△	
資産の部合計		負債及び純資産の部合計		

（損害保険株式会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　目	金　額	科　　　　目	金　額	
（資産の部）
現金及び預貯金
  現金
  預貯金
コールローン
買現先勘定
債券貸借取引支払保証金
買入金銭債権
商品有価証券
金銭の信託
有価証券
  国債
  地方債
  社債
  株式
  外国証券
  その他の証券
貸付金
  保険約款貸付
  一般貸付
有形固定資産
  土地
  建物
リース資産
  建設仮勘定
その他の有形固定資産
 無形固定資産
   ソフトウェア
   のれん
リース資産
   その他の無形固定資産
その他資産
未収保険料
代理店貸
外国代理店貸
共同保険貸
再保険貸
外国再保険貸
代理業務貸
未収金
未収収益
預託金
地震保険預託金
仮払金
先物取引差入証拠金
先物取引差金勘定
保管有価証券
金融派生商品
金融商品等差入担保金
リース投資資産
その他の資産
前払年金費用
繰延税金資産
再評価に係る繰延税金資産
支払承諾見返
貸倒引当金	

△	（負債の部）
保険契約準備金　
  支払備金
  責任準備金  
短期社債
社債
新株予約権付社債
その他負債
共同保険借
再保険借
外国再保険借
代理業務借
売現先勘定
債券貸借取引受入担保金
借入金
未払法人税等
預り金
前受収益
未払金
仮受金
先物取引受入証拠金
  先物取引差金勘定
  借入有価証券
  売付有価証券
  金融派生商品
  金融商品等受入担保金
リース債務
資産除去債務
  その他の負債
退職給付引当金
役員退職慰労引当金
価格変動準備金
金融商品取引責任準備金
繰延税金負債
再評価に係る繰延税金負債
支払承諾
　　負債の部　　　合計		
		（純資産の部）
資本金
新株式申込証拠金
資本剰余金
  資本準備金
  その他資本剰余金
利益剰余金
  利益準備金
その他利益剰余金
  ○○積立金
  繰越利益剰余金
自己株式
自己株式申込証拠金
株主資本合計
その他有価証券評価差額金
繰延ヘッジ損益
土地再評価差額金
評価・換算差額等合計
株式引受権
新株予約権
純資産の部　合計	

△	
資産の部合計		負債及び純資産の部合計		
（記載上の注意）
　１　次の事項を注記すること。ただし、特定の科目に関連する注記については、その関連が明らかになるように記載すること。
　（１）継続企業の前提（会社計算規則第100条に規定する継続企業の前提をいう。以下同じ。）に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況が存在する場合であって、当該事象又は状況を解消し、又は改善するための対応をしてもなお継続企業の前提に関する重要な不確実性が認められるとき（当該事業年度の末日後に当該重要な不確実性が認められなくなった場合を除く。）は、次に掲げる事項
　　  ①　当該事象又は状況が存在する旨及びその内容
　　  ②　当該事象又は状況を解消し、又は改善するための対応策
　　  ③　当該重要な不確実性が認められる旨及びその理由
　　  ④　当該重要な不確実性の影響を財務諸表に反映しているか否かの別
　（２）次に掲げる会計方針に関する事項
　　　①　有価証券の評価基準及び評価方法。また、法第112条第１項による評価換えをしたときは、その旨
　　　②　金銭の信託の評価基準及び評価方法
　　　③　デリバティブ取引の評価基準及び評価方法
　　　④　土地の再評価に関する法律第３条第３項に規定する再評価の方法及び同法第10条に規定する差額
　　　⑤　有形固定資産の減価償却の方法
　　　⑥　外貨建資産等の本邦通貨への換算基準
　　　⑦　貸倒引当金の計上方法（当期における償却及び引当の方針のほか、資産の自己査定基準の整備の状況、償却及び引当に関する規程の整備の状況等内部統制の状況についても、できるだけ詳細に記載すること。）
　　　⑧　退職給付引当金の計上方法
　　　⑨　価格変動準備金及び金融商品取引責任準備金の計上方法
　　　⑩　リース取引の処理方法
　　　⑪　ヘッジ会計の方法
　　　⑫　収益の計上方法（顧客との契約に基づく義務の履行の状況に応じて当該契約
から生ずる収益を認識するときは、主要な事業における顧客との契約に基づく
主な義務の内容、当該義務に係る収益を認識する通常の時点その他重要な会計
方針に含まれると判断したものを記載すること。）
　　　⑬　その他採用した重要な会計方針。ただし、その採用が原則とされている会計方針は、この限りでない。
　（３）次に掲げる会計上の見積りに関する事項
　　　①　会計上の見積りにより当該事業年度に係る財務諸表にその額を計上した項目であって、翌事業年度に係る財務諸表に重要な影響を及ぼす可能性があるもの
　　　②　当該事業年度に係る財務諸表の①に掲げる項目に計上した額
　　　③　②に掲げるもののほか、①に掲げる項目に係る会計上の見積りの内容に関する理解に資する情報（連結財務諸表に注記すべき情報と同一である場合において、この様式にその旨を注記するときは、同様式における当該情報の記載を要しない。）
　（４）会計方針の変更等を行った場合には、会計方針の変更等に関する事項（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条の３から第８条の３の７までの規定に準じて記載すること。ただし、当該事業年度に係る財務諸表のみを表示している場合には、前事業年度に係る事項及び１株当たり情報に対する影響額については記載を要しない。）
　（５）金融商品の状況に関する事項、金融商品の時価等に関する事項及び金融商品の時価の適切な区分ごとの内訳等に関する事項（ただし、連結貸借対照表を作成している場合には、記載することを要しない。）
　（６）賃貸等不動産の状況に関する事項及び賃貸等不動産の時価に関する事項（ただし、連結貸借対照表を作成している場合には、記載することを要しない。）
　（７）会社計算規則第111条に規定する持分法損益等に関する事項
　（８）有価証券の貸付けを行っている場合には、その旨及び金額（金額は貸借対照表価額とし、消費貸借契約によるもの、使用貸借契約又は賃貸借契約によるものに分けて記載すること。）
　（９）貸付金のうち破綻先債権、延滞債権、３カ月以上延滞債権及び貸付条件緩和債権の額並びにその合計額。なお、それぞれの定義は、規則第59条の２第１項第５号ロによる。
　（10）有形固定資産の減価償却累計額及び圧縮記帳額
　（11）資産に係る引当金を直接控除した場合における各資産の資産項目別の引当金の金額（一括して注記することが適当な場合にあっては、適宜一括した引当金の金額）
　（12）法第118条第1項に規定する特別勘定の資産及び負債の額
　（13）関係会社（会社計算規則第２条第３項第22号に規定する関係会社をいう。以下同じ。）に対する金銭債権又は金銭債務をその金銭債権又は金銭債務が属する項目ごとに、他の金銭債権又は金銭債務と区分して表示していないときは、当該関係会社に対する金銭債権又は金銭債務の当該関係会社に対する金銭債権又は金銭債務が属する項目ごとの金額又は２以上の項目について一括した金額
　（14）取締役、監査役及び執行役との間の取引による取締役、監査役及び執行役に対する金銭債権及び金銭債務があるときは、金銭債権の総額及び金銭債務の総額。ただし、普通保険約款による取引に係るものは、この限りでない。
　（15）次に掲げるもの（重要でないものを除く。）の発生の主な原因別の内訳
　　　①　繰延税金資産（その算定にあたり繰延税金資産から控除された金額がある場合における当該金額を含む。）
　　　②　繰延税金負債
　（16）リース契約（ファイナンス・リース取引に該当するもの）により使用する重要な有形固定資産及び無形固定資産
　（17）手形遡及債務、重要な係争事件に係る損害賠償義務その他これらに準ずる債務（負債の部に計上したものを除く。）があるときは、当該債務の内容及び金額
　（18）生命保険会社にあっては、契約者配当準備金の増減異動及び契約者配当金の支払額
　（19）親会社株式の金額
　（20）関係会社の株式又は出資金の総額
　（21）法第91条の規定による組織変更剰余金額又は法第164条第４項若しくは第165条第７項において準用する法第91条の規定による合併剰余金額
　（22）資産が担保に供されている場合には、当該資産の内容及びその金額並びに担保に係る債務の金額
　（23）以下に掲げる金額
　　　①　規則第73条第３項において準用する規則第71条第１項に規定する再保険を付した部分に相当する支払備金（以下「出再支払備金」という。）の金額
　　　②　規則第71条第１項に規定する再保険を付した部分に相当する責任準備金（以下「出再責任準備金」という。）の金額
　（24）次に掲げる１株当たり情報に関する事項
　　　①　１株当たりの純資産額（銭単位）
　　②　株式会社が当該事業年度又は当該事業年度の末日後において株式の併合又は株式の分割をした場合には、その旨及び当該事業年度の期首に株式の併合又は株式の分割をしたと仮定して１株当たりの純資産額を算定している旨
　（25）法及び会社法以外の法律の規定又は契約により、剰余金の配当について制限を受けている場合には、その旨及びその内容
　（26）会社計算規則第２条第３項第55号に規定する連結配当規制適用会社については、当該事業年度の末日が最終事業年度の末日となる時後、連結配当規制適用会社となる旨
　（27）事業年度の末日後、翌事業年度以降の財産又は損益に重要な影響を及ぼす事象が発生した場合における当該事象
　（28）ストック・オプションに関する事項（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（以下「財務諸表等規則」という。）第８条の14から第８条の16までの規定に準じて記載すること。）
　（29）企業結合に関する事項（財務諸表等規則第８条の17から第８条の22まで、第８条の25、第56条及び第95条の３の３の規定に準じて記載すること。）
　（30）事業分離に関する事項（財務諸表等規則第８条の23、第８条の24及び第８条の26の規定に準じて記載すること。）
   (31)　資産の部の社債（当該社債を有する金融機関がその元本の償還及び利息の支払の全部又は一部について保証しているものであって、当該社債の発行が金融商品取引法第２条第３項に規定する有価証券の私募によるものに限る。）に係る保証債務の額
   (32)　次に掲げる要件の全てに該当する再保険に付した場合には、当該再保険に係る再保険契約（規則第71条第３項に規定する再保険に係るものを除く。）において定める未償却出再手数料（保険会社が受再保険会社（再保険を引き受ける保険会社又は外国保険業者をいう。以下(31)において同じ。）から収受した手数料のうち、当該再保険契約により再保険に付した部分に係る将来の収益又は利益から受再保険会社に支払うものをいう。①において同じ。）の残高
　　①　未償却出再手数料及びこれに附帯して保険会社が支弁する費用その他これに準ずるものを受再保険会社に将来支払うことを約するものであること。
　　②　保険会社が、元受保険契約（保険会社が引き受ける保険契約をいう。以下②において同じ。）に係るリスクのうち、当該再保険に付された部分に係るリスクの一部を移転するものであること（元受保険契約のリスクの全部を出再割合に応じて移転する場合を除く。）。
　（33）以上のほか、財産の状態を正確に判断するために必要な事項
２　法第113条前段の規定により資産の部に計上した金額がある場合は、「その他の資産」の前に「保険業法第113条繰延資産」として記載すること。
　３　損害保険会社が地震保険に関する法律第3条第1項（政府の再保険）に規定する再保険契約を政府との間で締結している場合には、当該損害保険会社において地震保険の責任準備金及び地震保険に係る受託金に対応する資産を他の資産と区分して経理している場合における当該資産に係る評価差額については、「繰延税金負債」の前に「地震保険評価差額金」として記載すること。
４　法令等に基づき、又は会社の財産の状態を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げてある科目を細分し、又はその性質を示す科目を設けて適切な場所に記載すること。
５　「その他の資産」及び「その他の負債」のうち、同一の種類の資産及び負債でその金額が資産総額の100分の１を超えるものについては、その資産及び負債の性質を示す適切な名称を付した科目を設けて記載すること。
６　「リース資産」に区分される資産については、「有形固定資産」に属する各科目（「リース資産」及び「建設仮勘定」を除く。）又は「無形固定資産」に属する各科目（「のれん」及び「リース資産」を除く。）に含めることができる。
　７　総括科目及びその金額は、ゴシック式活字等識別しやすい方法により記載すること。
（生命保険相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　目	金　額	科　　　　目	金　額	
（資産の部）
現金及び預貯金
現金
  預貯金
コールローン
買現先勘定
債券貸借取引支払保証金
買入金銭債権
商品有価証券
金銭の信託
有価証券
  国債
  地方債
  社債
  株式
  外国証券
  その他の証券
貸付金
  保険約款貸付
  一般貸付
有形固定資産
  土地
  建物
リース資産
  建設仮勘定
その他の有形固定資産
無形固定資産
  ソフトウェア
のれん
リース資産
その他の無形固定資産
代理店貸
再保険貸
その他資産
  未収金
  前払費用
  未収収益
預託金
  先物取引差入証拠金
  先物取引差金勘定
  保管有価証券
  金融派生商品
金融商品等差入担保金

  仮払金
リース投資資産
その他の資産
前払年金費用
繰延税金資産
再評価に係る繰延税金資産
支払承諾見返
貸倒引当金	

△	（負債の部）
保険契約準備金
支払備金
責任準備金
社員配当準備金
代理店借
再保険借
短期社債
社債
その他負債
  売現先勘定
  債券貸借取引受入担保金
  借入金
  未払法人税等
  未払金
  未払費用
  前受収益
  預り金
  預り保証金
  先物取引受入証拠金
  先物取引差金勘定
  借入有価証券
  売付有価証券
  金融派生商品
  金融商品等受入担保金
リース債務
  資産除去債務
仮受金
  その他の負債
退職給付引当金
役員退職慰労引当金
価格変動準備金
金融商品取引責任準備金
繰延税金負債
再評価に係る繰延税金負債
支払承諾
　　負債の部　　 合計		
		（純資産の部）
基金
基金申込証拠金
基金償却積立金
再評価積立金
基金償却積立金減少差益
剰余金
損失塡補準備金
   その他剰余金
　　　社員配当平衡積立金
       ○○積立金
　　 当期未処分剰余金
 基金等合計
 その他有価証券評価差額金
繰延ヘッジ損益
土地再評価差額金
 評価・換算差額等合計
純資産の部　　合計		
資産の部合計		負債及び純資産の部合計		

（損害保険相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）　
科　　　　目	金　額	科　　　　目	金　額	
（資産の部）
現金及び預貯金
  現金
  預貯金
コールローン
買現先勘定
債券貸借取引支払保証金
買入金銭債権
商品有価証券
金銭の信託
有価証券
  国債
  地方債
  社債
  株式
  外国証券
  その他の証券
貸付金
  保険約款貸付
  一般貸付
有形固定資産
  土地
  建物
リース資産
  建設仮勘定
その他の有形固定資産
 無形固定資産
   ソフトウェア
   のれん
リース資産
   その他の無形固定資産
その他資産
未収保険料
代理店貸
外国代理店貸
共同保険貸
再保険貸
外国再保険貸
代理業務貸
未収収益
預託金
地震保険預託金
仮払金
先物取引差入証拠金
先物取引差金勘定
保管有価証券
金融派生商品
金融商品等差入担保金
リース投資資産
その他の資産
前払年金費用
繰延税金資産
再評価に係る繰延税金資産
支払承諾見返
貸倒引当金	

△	（負債の部）
保険契約準備金　
  支払備金
  責任準備金
  社員配当準備金
短期社債
社債
その他負債
共同保険借
再保険借
外国再保険借
代理業務借
売現先勘定
債券貸借取引受入担保金
借入金
未払法人税等
預り金
前受収益
未払金
借受金
先物取引受入証拠金
  先物取引差金勘定
  借入有価証券
  売付有価証券
  金融派生商品
  金融商品等受入担保金
リース債務
資産除去債務
  その他の負債
退職給付引当金
役員退職慰労引当金
価格変動準備金
金融商品取引責任準備金
繰延税金負債
再評価に係る繰延税金負債
支払承諾
　　負債の部　　　合計		
		（純資産の部）
基金
基金申込証拠金
基金償却積立金
再評価積立金
基金償却積立金減少差益
剰余金
  損失塡補準備金
その他剰余金
　社員配当平衡積立金
○○積立金
  当期末処分剰余金  
基金等合計
 その他有価証券評価差額金
繰延ヘッジ損益
土地再評価差額金
評価・換算差額等合計
純資産の部　合計	

△	
資産の部合計		負債及び純資産の部合計		

（記載上の注意）
　１　次の事項を注記すること。ただし、特定の科目に関連する注記については、その関連が明らかになるように記載すること。
　（１）継続企業の前提（会社が将来にわたって事業活動を継続するとの前提をいう。以下同じ。）に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況が存在する場合であって、当該事象又は状況を解消し、又は改善するための対応をしてもなお継続企業の前提に関する重要な不確実性が認められるとき（当該事業年度の末日後に当該重要な不確実性が認められなくなった場合を除く。）は、次に掲げる事項
　　  ①　当該事象又は状況が存在する旨及びその内容
　　  ②　当該事象又は状況を解消し、又は改善するための対応策
　　  ③　当該重要な不確実性が認められる旨及びその理由
　　  ④　当該重要な不確実性の影響を財務諸表に反映しているか否かの別
　（２）次に掲げる会計方針に関する事項
　　　①　有価証券の評価基準及び評価方法。また、法第112条第１項による評価換えをしたときは、その旨
　　　②　金銭の信託の評価基準及び評価方法
　　　③　デリバティブ取引の評価基準及び評価方法
　　　④　土地の再評価に関する法律第３条第３項に規定する再評価の方法及び同法第10条に規定する差額
　　　⑤　有形固定資産の減価償却の方法
　　　⑥　外貨建資産等の本邦通貨への換算基準
　　　⑦　貸倒引当金の計上方法（当期における償却及び引当の方針のほか、資産の自己査定基準の整備の状況、償却及び引当に関する規程の整備の状況等内部統制の状況についても、できるだけ詳細に記載すること。）
　　　⑧　退職給付引当金の計上方法
　　　⑨　価格変動準備金及び金融商品取引責任準備金の計上方法
　　　⑩　リース取引の処理方法
　　　⑪　ヘッジ会計の方法
　　　⑫　収益の計上方法（顧客との契約に基づく義務の履行の状況に応じて当該契約
から生ずる収益を認識するときは、主要な事業における顧客との契約に基づく
主な義務の内容、当該義務に係る収益を認識する通常の時点その他重要な会計
方針に含まれると判断したものを記載すること。）
　　　⑬　その他採用した重要な会計方針。ただし、その採用が原則とされている会計方針は、この限りでない。
　（３）次に掲げる会計上の見積りに関する事項
　　　①　会計上の見積りにより当該事業年度に係る財務諸表にその額を計上した項目であって、翌事業年度に係る財務諸表に重要な影響を及ぼす可能性があるもの
　　　②　当該事業年度に係る財務諸表の①に掲げる項目に計上した額
　　　③　②に掲げるもののほか、①に掲げる項目に係る会計上の見積りの内容に関する理解に資する情報（連結財務諸表に注記すべき情報と同一である場合において、この様式にその旨を注記するときは、同様式における当該情報の記載を要しない。）
　（４）会計方針の変更等を行った場合には、会計方針の変更等に関する事項（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条の３から第８条の３の７までの規定に準じて記載すること。ただし、当該事業年度に係る財務諸表のみを表示している場合には、前事業年度に係る事項及び１株当たり情報に対する影響額については記載を要しない。）
　（５）金融商品の状況に関する事項、金融商品の時価等に関する事項及び金融商品の時価の適切な区分ごとの内訳等に関する事項（ただし、連結貸借対照表を作成している場合には、記載することを要しない。）
　（６）賃貸等不動産の状況に関する事項及び賃貸等不動産の時価に関する事項（ただし、連結貸借対照表を作成している場合には、記載することを要しない。）
　（７）会社計算規則第111条に規定する持分法損益等に関する事項
　（８）有価証券の貸付けを行っている場合には、その旨及び金額（金額は貸借対照表価額とし、消費貸借契約によるもの、使用貸借契約又は賃貸借契約によるものに分けて記載すること。）
　（９）貸付金のうち破綻先債権、延滞債権、３カ月以上延滞債権及び貸付条件緩和債権の額並びにその合計額。なお、それぞれの定義は、規則第59条の２第１項第５号ロによる。
　（10）有形固定資産の減価償却累計額及び圧縮記帳額
　（11）資産に係る引当金を直接控除した場合における各資産の資産項目別の引当金の金額（一括して注記することが適当な場合にあっては、適宜一括した引当金の金額）
　（12）法第118条第1項に規定する特別勘定の資産及び負債の額
　（13）子会社等に対する金銭債権又は金銭債務をその金銭債権又は金銭債務が属する項目ごとに、他の金銭債権又は金銭債務と区分して表示していないときは、当該子会社等に対する金銭債権又は金銭債務の当該子会社等に対する金銭債権又は金銭債務が属する項目ごとの金額又は２以上の項目について一括した金額
　（14）取締役、監査役及び執行役との間の取引による取締役、監査役及び執行役に対する金銭債権及び金銭債務があるときは、金銭債権の総額及び金銭債務の総額。ただし、普通保険約款による取引に係るものは、この限りでない。
　（15）次に掲げるもの（重要でないものを除く。）の発生の主な原因別の内訳
　　　①　繰延税金資産（その算定にあたり繰延税金資産から控除された金額がある場合における当該金額を含む。）
　　　②　繰延税金負債
　（16）リース契約（ファイナンス・リース取引に該当するもの）により使用する重要な有形固定資産及び無形固定資産
　（17）手形遡及債務、重要な係争事件に係る損害賠償義務その他これらに準ずる債務（負債の部に計上したものを除く。）があるときは、当該債務の内容及び金額
　（18）生命保険会社にあっては、社員配当準備金の増減異動及び社員配当金の支払額
　（19）子会社等の株式又は出資金の総額
　（20）資産が担保に供されている場合には、当該資産の内容及びその金額並びに担保に係る債務の金額
　（21）以下に掲げる金額
　　　①　規則第73条第３項において準用する規則第71条第１項に規定する再保険を付した部分に相当する支払備金（以下「出再支払備金」という。）の金額
　　　②　規則第71条第１項に規定する再保険を付した部分に相当する責任準備金（以下「出再責任準備金」という。）の金額
　（22）規則第30条第２項に規定する額
　（23）事業年度の末日後、翌事業年度以降の財産又は損益に重要な影響を及ぼす事象が発生した場合における当該事象
　（24）企業結合に関する事項（財務諸表等規則第８条の17から第８条の20まで、第８条の22、第8条の25、第56条及び第95条の３の３の規定に準じて記載すること。）
　（25）事業分離に関する事項（財務諸表等規則第８条の23、第８条の24及び第８条の26の規定に準じて記載すること。）
   (26)　資産の部の社債（当該社債を有する金融機関がその元本の償還及び利息の支払の全部又は一部について保証しているものであって、当該社債の発行が金融商品取引法第２条第３項に規定する有価証券の私募によるものに限る。）に係る保証債務の額
   (27)　次に掲げる要件の全てに該当する再保険に付した場合には、当該再保険に係る再保険契約（規則第71条第３項に規定する再保険に係るものを除く。）において定める未償却出再手数料（保険会社が受再保険会社（再保険を引き受ける保険会社又は外国保険業者をいう。以下(26)において同じ。）から収受した手数料のうち、当該再保険契約により再保険に付した部分に係る将来の収益又は利益から受再保険会社に支払うものをいう。①において同じ。）の残高
　　　①　未償却出再手数料及びこれに附帯して保険会社が支弁する費用その他これに準ずるものを受再保険会社に将来支払うことを約するものであること。
　　　②　保険会社が、元受保険契約（保険会社が引き受ける保険契約をいう。以下②において同じ。）に係るリスクのうち、当該再保険に付された部分に係るリスクの一部を移転するものであること（元受保険契約のリスクの全部を出再割合に応じて移転する場合を除く。）。
　（28）以上のほか、財産の状態を正確に判断するために必要な事項
２　法第113条前段の規定により資産の部に計上した金額がある場合は、「その他の資産」の前に「保険業法第113条繰延資産」として記載すること。
　３　損害保険会社が地震保険に関する法律第3条第1項（政府の再保険）に規定する再保険契約を政府との間で締結している場合には、当該損害保険会社において地震保険の責任準備金及び地震保険に係る受託金に対応する資産を他の資産と区分して経理している場合における当該資産に係る評価差額については、「繰延税金負債」の前に「地震保険評価差額金」として記載すること。
４　法令等に基づき、又は会社の財産の状態を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げてある科目を細分し、又はその性質を示す科目を設けて適切な場所に記載すること。
５　「その他の資産」及び「その他の負債」のうち、同一の種類の資産及び負債でその金額が資産総額の100分の１を超えるものについては、その資産及び負債の性質を示す適切な名称を付した科目を設けて記載すること。
　６　「リース資産」に区分される資産については、「有形固定資産」に属する各科目（「リース資産」及び「建設仮勘定」を除く。）又は「無形固定資産」に属する各科目（「のれん」及び「リース資産」を除く。）に含めることができる。
７　総括科目及びその金額は、ゴシック式活字等識別しやすい方法により記載すること。
第５
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　損益計算書
年　　月　　日まで
（生命保険株式会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　　目	金　　　　額	
経　　常　　収　　益
  保険料等収入
    保険料
    再保険収入
  資産運用収益
    利息及び配当金等収入
      預貯金利息
      有価証券利息・配当金
      貸付金利息
      不動産賃貸料
      その他利息配当金
商品有価証券運用益
金銭の信託運用益
売買目的有価証券運用益
有価証券売却益
有価証券償還益
金融派生商品収益
為替差益
貸　　倒　　引　　当　　金　　　戻　　入　　額
その他運用収益
特別勘定資産運用益
  その他経常収益
    年金特約取扱受入金
    保険金据置受入金
その他の経常収益		
経　　常　　費　　用
  保険金等支払金
    保険金
    年金
    給付金
    解約返戻金
    その他返戻金
    再保険料
  責任準備金等繰入額
    支払備金繰入額
    責任準備金繰入額
    契約者配当金積立利息繰入額
  資産運用費用
    支払利息
    商品有価証券運用損
    金銭の信託運用損
    売買目的有価証券運用損
    有価証券売却損
    有価証券評価損
    有価証券償還損
    金融派生商品費用
    為替差損
    貸倒引当金繰入額
    貸付金償却
    賃貸用不動産等減価償却費
    その他運用費用
    特別勘定資産運用損
  事業費
  その他経常費用
    保険金据置支払金
    税金
    減価償却費
    退職給付引当金繰入額
その他の経常費用		
経常利益（又は経常損失）		
特　　別　　利　　益
固定資産等処分益
負ののれん発生益
保険業法第１１２条評価益
    その他特別利益		
特　　別　　損　　失
固定資産等処分損
減損損失
  価格変動準備金繰入額
  金融商品取引責任準備金繰入額
  不動産圧縮損
その他特別損失		
  契約者配当準備金繰入額
  税引前当期純利益（又は税引前当期純損失）
  法人税及び住民税
  法人税等調整額
法人税等合計
  当期純利益（又は当期純損失）		
（損害保険株式会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
経　　常　　収　　益
  保険引受収益
正味収入保険料
収入積立保険料
積立保険料等運用益
為替差益
その他保険引受収益
資産運用収益
利息及び配当金収入
商品有価証券運用益
金銭の信託運用益
売買目的有価証券運用益
有価証券売却益
有価証券償還益
金融派生商品収益
為替差益
その他運用収益
積立保険料等運用益振替
その他経常収益		
経　　常　　費　　用
  保険引受費用
     正味支払保険金
     損害調査費
     諸手数料及び集金費
     満期返戻金
     契約者配当金
支払備金繰入額
責任準備金繰入額
為替差損
その他保険引受費用
  資産運用費用
商品有価証券運用損
金銭の信託運用損
売買目的有価証券運用損
有価証券売却損
有価証券評価損
有価証券償還損
金融派生商品費用
為替差損
その他運用費用      
営業費及び一般管理費
  その他経常費用
支払利息
貸倒引当金繰入額
貸倒損失
その他の経常費用		
経常利益（又は経常損失）		
  特　　別　　利　　益
固定資産処分益
負ののれん発生益
保険業法第112条評価益
その他特別利益		
  特　　別　　損　　失
固定資産処分損
減損損失
価格変動準備金繰入額
金融商品取引責任準備金繰入額
不動産圧縮損
その他特別損失		
税引前当期純利益（又は税引前当期純損失）
法人税及び住民税
法人税等調整額
法人税等合計
 当期純利益（又は当期純損失）		
（生命保険相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　　目	金　　　　額	
経　　常　　収　　益
 保険料等収入
    保険料
    再保険収入
資産運用収益
利息及び配当金等収入
預貯金利息
有価証券利息・配当金
貸付金利息
不動産賃貸料
その他利息配当金
商品有価証券運用益
金銭の信託運用益
売買目的有価証券運用益
有価証券売却益
有価証券償還益
金融派生商品収益
為替差益
貸　　倒　　引　　当　　金　　　戻　　入　　額
その他運用収益
特別勘定資産運用益
  その他経常収益
    年金特約取扱受入金
    保険金据置受入金
その他の経常収益		
経　　常　　費　　用
  保険金等支払金
    保険金
    年金
    給付金
    解約返戻金
    その他返礼金
    再保険料
  責任準備金等繰入額
    支払備金繰入額
    責任準備金繰入額
    社員配当金積立利息繰入額
  資産運用費用
     支払利息
     商品有価証券運用損
     金銭の信託運用損
     売買目的有価証券運用損
     有価証券売却損
     有価証券評価損
     有価証券償還損
     金融派生商品費用
     為替差損
     貸倒引当金繰入額
     貸付金償却
     賃貸用不動産等減価償却費
     その他運用費用
     特別勘定資産運用損
  事業費
  その他経常費用
     保険金据置支払金
     税金
     減価償却費
     退職給付引当金繰入額
     その他の経常費用		
経常利益（又は経常損失）		
特　　別　　利　　益
  固定資産等処分益　
負ののれん発生益
  保険業法第１１２条評価益
    その他特別利益		
特　　別　　損　　失
  固定資産等処分損
    減損損失
  価格変動準備金繰入額
  金融商品取引責任準備金繰入額
  不動産等圧縮損
    その他特別損失		
税引前当期純剰余（又は税引前当期純損失）
 法人税及び住民税
 法人税等調整額
法人税等合計
 当期純剰余（又は当期純損失）		

（損害保険相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
経　　常　　収　　益
  保険引受収益
         正味収入保険料
収入積立保険料
積立保険料等運用益
為替差益
その他保険引受収益
資産運用収益
利息及び配当金等収入
商品有価証券運用益
金銭の信託運用益
売買目的有価証券運用益
有価証券売却益
有価証券償還益
金融派生商品収益
為替差益
その他運用収益
積立保険料等運用益振替
その他経常収益		
経　　常　　費　　用
  保険引受費用
     正味支払保険金
     損害調査費
     諸手数料及び集金費
     満期返戻金
     支払備金繰入額
責任準備金繰入額
為替差損
その他保険引受費用
  資産運用費用
商品有価証券運用損
金銭の信託運用損
売買目的有価証券運用損
有価証券売却損
有価証券評価損
有価証券償還損
金融派生商品費用
為替差損
その他運用費用      
営業費及び一般管理費
その他経常費用
支払利息
貸倒引当金繰入額
貸倒損失
社員配当金
その他の経常費用		
経常利益（又は経常損失）		
  特　　別　　利　　益
固定資産処分益
負ののれん発生益
保険業法第112条評価益
その他特別利益		
  特　　別　　損　　失
固定資産処分損
減損損失
価格変動準備金繰入額
金融商品取引責任準備金繰入額
不動産圧縮損
その他特別損失		
税引前当期純剰余（又は税引前当期純損失）
法人税及び住民税
法人税等調整額
法人税等合計
 当期純剰余（又は当期純損失）		
（記載上の注意）
　１　次の事項を注記すること。ただし、貸借対照表に記載したものは、この限りでない。
　（１）損益計算書の作成に関する重要な会計方針。ただし、その採用が原則とされている会計方針は、この限りでない。
  （２）関係会社（相互会社にあっては、子会社等）との取引高の総額
　（３）生命保険会社にあっては、有価証券売却益、有価証券売却損及び有価証券評価損の主な内訳
　（４）以下の収益及び費用に関する内訳（ただし、①から③まで及び⑥の注記は、生命保険会社を除く。）
　　　①　正味収入保険料の計算上差し引かれた支払再保険料の金額
　　　②　正味支払保険金の計算上差し引かれた回収再保険金の金額
③　諸手数料及び集金費の計算上差し引かれた出再保険手数料の金額
④　支払備金繰入額又は支払備金戻入額の計算上、差し引かれた又は足し上げられた出再支払備金繰入額又は出再支払備金戻入額
⑤　責任準備金繰入額又は責任準備金戻入額の計算上、差し引かれた又は足し上げられた出再責任準備金繰入額又は出再責任準備金戻入額
⑥	利息及び配当金収入の資産源泉別内訳
　（５）商品有価証券及び売買目的有価証券に係るそれぞれの利息及び配当金収入、売却損益及び評価損益の金額
　（６）金銭の信託及び金融派生商品に係るそれぞれの評価損益の金額
　（７）顧客との契約に基づく義務の履行の状況に応じて当該契約から生ずる収益を認識する場合における次に掲げる事項（重要性の乏しいものを除く。）
　　　①　当該事業年度に認識した収益を、収益及びキャッシュ・フローの性質、金額、時期及び不確実性に影響を及ぼす主要な要因に基づいて区分をした場合における当該区分ごとの収益の額その他の事項
　　　②　収益を理解するための基礎となる情報
　　　③　当該事業年度及び翌事業年度以降の収益の金額を理解するための情報
　　　　①から③までに掲げる事項が会計方針に関する事項と同一であるときは、記載
することを要しない。
　　　　連結損益計算書又は連結損益及び包括利益計算書を作成している場合には、①
及び③に掲げる事項の記載を要しない。
　　　　②に掲げる事項が連結損益計算書又は連結損益及び包括利益計算書に注記すべ
き事項と同一である場合において、この様式にその旨を注記するときは、同様式
における当該事項の記載を要しない。
　（８）１株当たり情報に関する次に掲げる事項
　　　①　１株当たりの当期純利益金額又は当期純損失金額及び潜在株式調整後１株当たり当期純利益金額（普通株式を取得することができる権利又は普通株式への転換請求権その他のこれらに準ずる権利が付された証券又は契約に係る権利が行使されることを仮定することにより算定した１株当たりの当期純利益金額をいう。以下この様式において同じ。）（銭単位）
　　　②　株式会社が当該事業年度又は当該事業年度の末日後において株式の併合又は株式の分割をした場合には、その旨並びに当該事業年度の期首に株式の併合又は株式の分割をしたと仮定して１株当たりの当期純利益金額又は当期純損失金額及び潜在株式調整後１株当たり当期純利益金額を算定している旨
　（９）次に掲げる要件の全てに該当する再保険に付した場合には、当該再保険に係る再保険契約（規則第71条第３項に規定する再保険に係るものを除く。）において定める未償却出再手数料（保険会社が受再保険会社（再保険を引き受ける保険会社又は外国保険業者をいう。以下(8)において同じ。）から収受した手数料のうち、当該再保険契約により再保険に付した部分に係る将来の収益又は利益から受再保険会社に支払うものをいう。①において同じ。）であって、事業年度において、保険会社が受再保険会社から収受した手数料のうち未償却出再手数料の増加として認識したものの金額及び保険会社が受再保険会社に支払った額のうち未償却出再手数料の減少として認識したものの金額
　　　①　未償却出再手数料及びこれに附帯して保険会社が支弁する費用その他これに準ずるものを受再保険会社に将来支払うことを約するものであること。
　　　②　保険会社が、元受保険契約（保険会社が引き受ける保険契約をいう。以下②において同じ。）に係るリスクのうち、当該再保険に付された部分に係るリスクの一部を移転するものであること（元受保険契約のリスクの全部を出再割合に応じて移転する場合を除く。）。
　（10）以上のほか、損益の状態を正確に判断するために必要な事項
　２　関連当事者（規則第17条の９第１項第５号又は規則第29条の５第１項第５号に規定する関連当事者をいう。）との取引に関する事項を会社計算規則第112条の規定に従い記載すること（相互会社にあっては、同条の規定に準じて記載すること。）。
　３　法令等に基づき、又は会社の損益の状態を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げてある科目を細分し、又はその性質を示す科目を設けて適切な場所に記載すること。
　４　総括科目及びその金額は、ゴシック式活字等識別しやすい方法により記載すること。
第６
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　キャッシュ・フロー計算書
年　　月　　日まで
（生命保険株式会社－直接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　目	金　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
保険料等収入
保険金支払による支出
年金支払による支出
給付金支払による支出
解約返戻金支払による支出
その他の返戻金支払による支出
再保険料収入
再保険料支払による支出
保険金据置支払による支出
事業費の支出
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金等の受取額
利息の支払額
契約者配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー		
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）
	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
株式の発行による収入
自己株式の取得による支出
配当金の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		
（生命保険株式会社－間接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　目	金　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
税引前当期純利益（△は損失）
賃貸用不動産等減価償却費
減価償却費
減損損失
支払備金の増減額（△は減少）
責任準備金の増減額（△は減少）
契約者配当準備金積立利息繰入額
契約者配当準備金繰入額
貸倒引当金の増減額（△は減少）
退職給付引当金の増減額（△は減少）
価格変動準備金の増減額（△は減少）
金融商品取引責任準備金の増減額（△は減少）
保険業法第112条評価益
利息及び配当金等収入
有価証券関係損益（△は益）
支払利息
為替差損益（△は益）
有形固定資産関係損益（△は益）
商品有価証券の増減額（△は増加）
代理店貸の増減額（△は増加）
再保険貸の増減額（△は増加）
その他資産（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は増加）
代理店借の増減額（△は減少）
再保険借の増減額（△は減少）
その他負債（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は減少）
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金等の受取額
利息の支払額
契約者配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー		
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
株式の発行による収入
自己株式の取得による支出
配当金の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		
（損害保険株式会社－直接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
保険料の収入
積立保険料の収入
保険金の支出
損害調査費の支出
諸手数料及び集金費の支出
満期返戻金の支出
契約者配当金の支出
商品有価証券の売却による収入
商品有価証券の取得による支出
営業費及び一般管理費の支出
その他
小　　　　計
利息及び配当金の受取額
利息の支払額
その他
法人税等の支払額
 　営業活動によるキャッシュ・フロー		
 投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）

	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
株式の発行による収入
自己株式の取得による支出
配当金の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		
（損害保険株式会社－間接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
税引前当期純利益（△は損失）
減価償却費
減損損失
支払備金の増減額（△は減少）
責任準備金の増減額（△は減少）
貸倒引当金の増減額（△は減少）
退職給付引当金の増減額（△は減少）
価格変動準備金の増減額（△は減少）
金融商品取引責任準備金の増減額（△は減少）
保険業法第112条評価益
利息及び配当金収入
有価証券関係損益（△は益）
支払利息
為替差損益（△は益）
有形固定資産関係損益（△は益）
商品有価証券の増減額（△は増加）
その他資産（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は増加）
その他負債（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は減少）
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金の受取額
利息の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
   有形固定資産の取得による支出
   有形固定資産の売却による収入
   その他
 　投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
株式の発行による収入
自己株式の取得による支出
配当金の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		
（生命保険相互会社－直接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　目	金　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
保険料等収入
保険金支払による支出
年金支払による支出
給付金支払による支出
解約返戻金支払による支出
その他の返戻金支払による支出
再保険料収入
再保険料支払による支出
保険金据置支払による支出
事業費の支出
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金等の受取額
利息の支払額
社員配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー		
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
基金の募集による収入
基金の償却による支出
基金利息の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		

（生命保険相互会社－間接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　目	金　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
税引前当期純剰余（△は損失）
賃貸用不動産等減価償却費
減価償却費
減損損失
支払備金の増減額（△は減少）
責任準備金の増減額（△は減少）
社員配当準備金積立利息繰入額
貸倒引当金の増減額（△は減少）
退職給付引当金の増減額（△は減少）
価格変動準備金の増減額（△は減少）
金融商品取引責任準備金の増減額（△は減少）
保険業法第112条評価益
利息及び配当金等収入
有価証券関係損益（△は益）
支払利息
為替差損益（△は益）
有形固定資産関係損益（△は益）
商品有価証券の増減額（△は増加）
代理店貸の増減額（△は増加）
再保険貸の増減額（△は増加）
その他資産（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は増加）
代理店借の増減額（△は減少）
再保険借の増減額（△は減少）
その他負債（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は減少）
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金等の受取額
利息の支払額
社員配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー		
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
基金の募集による収入
基金の償却による支出
基金利息の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
 現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
 現金及び現金同等物期首残高		
 現金及び現金同等物期末残高		

（損害保険相互会社－直接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
保険料の収入
積立保険料の収入
保険金の支出
損害調査費の支出
諸手数料及び集金費の支出
満期返戻金の支出
商品有価証券の売却による収入
商品有価証券の取得による支出
営業費及び一般管理費の支出
その他
小　　　　計
利息及び配当金の受取額
利息の支払額
社員配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
 営業活動によるキャッシュ・フロー		
 投資活動によるキャッシュ・フロー
   預貯金の純増減額（△は増加）
   買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）

	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
基金の募集による収入
基金の償却による支出
基金利息の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		
（損害保険相互会社－間接法により表示する場合）　　　　　　　　（単位：百万円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
営業活動によるキャッシュ・フロー
税引前当期純剰余（△は損失）
賃貸用不動産等原価償却費
減価償却費
減損損失
支払備金の増減額（△は減少）
責任準備金の増減額（△は減少）
貸倒引当金の増減額（△は減少）
退職給付引当金の増減額（△は減少）
価格変動準備金の増減額（△は減少）
金融商品取引責任準備金の増減額（△は減少）
保険業法第112条評価益
利息及び配当金収入
有価証券関係損益（△は益）
支払利息
為替差損益（△は益）
有形固定資産関係損益（△は益）
商品有価証券の増減額（△は増加）
その他資産（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は増加）
その他負債（除く投資活動関連、財務活動関連）の増減額（△は減少）
その他
　　　　小　　　　計
利息及び配当金の受取額
利息の支払額
社員配当金の支払額
その他
法人税等の支払額
営業活動によるキャッシュ・フロー	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
投資活動によるキャッシュ・フロー
預貯金の純増減額（△は増加）
買入金銭債権の取得による支出
買入金銭債権の売却・償還による収入
金銭の信託の増加による支出
金銭の信託の減少による収入
有価証券の取得による支出
有価証券の売却・償還による収入
貸付けによる支出
貸付金の回収による収入
その他
資産運用活動計
（営業活動及び資産運用活動計）
有形固定資産の取得による支出
有形固定資産の売却による収入
その他
   投資活動によるキャッシュ・フロー	

（　　　　　　　）	
財務活動によるキャッシュ・フロー
借入れによる収入
借入金の返済による支出
社債の発行による収入
社債の償還による支出
基金の募集による収入
基金の償却による支出
基金利息の支払額
その他
財務活動によるキャッシュ・フロー		
現金及び現金同等物に係る換算差額		
現金及び現金同等物の増減額（△は減少）		
現金及び現金同等物期首残高		
現金及び現金同等物期末残高		

（記載上の注意）
　１　連結キャッシュ・フロー計算書を作成している場合には作成を要しない。
　２　現金及び現金同等物の範囲について記載すること。
　３　法令等に基づき、又は会社のキャッシュ・フローの状態を明らかにするために必要があるときは、この様式に掲げてある科目を細分し、又はその性質を示す科目を設けて適切な場所に記載すること。また、金額の重要性が乏しい科目については、「その他」として一括して記載することができる。
第７
年　　月　　日から
年度　     　年　　月　　日まで　 剰余金処分に関する書面
（相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
科　　　　　　　目	金　　　　　額	
当期未処分剰余金
任意積立金取崩額
  社員配当平衡積立金取崩額
  ・・・・・・・・・
計		
剰余金処分額
  社員配当準備金
    差引純剰余金
      損失塡補準備金
      基金償却積立金
      基金利息
      ・・・・・・・・
      任意積立金
　・・・・・・・・
次期繰越剰余金		
（記載上の注意）
　１　一定の目的のために留保した積立金の目的外の取崩金額は、任意積立金取崩額の内訳として当該積立金の名称を付した科目をもって記載すること。
　２　基金償却積立金は、決算期に基金を償却する場合に記載することとし、期中に基金を償却する場合には、この限りでない。
第８
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　損失処理に関する書面
年　　月　　日まで
（相互会社）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
科　　　　　目	金　　　　額	
当期未処理損失
損失処理額
  任意積立金取崩額
  ・・・・・・
  損失塡補準備金取崩額
  基金償却積立金取崩額
次期繰越損失	

	
（記載上の注意）
一定の目的のために留保した積立金の目的外の取崩金額は、任意積立金取崩額の内訳として当該積立金の名称を付した科目をもって記載すること。
第９
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　株主資本等変動計算書
年　　月　　日まで
        （単位：百万円）
	株主資本	評価・換算差額等	株式引受権	新株予約権	純資産合計	
	資本金
	資本剰余金	利益剰余金	自己株式	株主資本合計	その他有価証券評価差額金	繰延ヘッジ損益	土地再評価差額金	評価・換算差額等合計				
		資本準備金	その他資本剰余金	資本剰余金合計	利益準備金	その他利益剰余金	利益剰余金合計										
						○○積立金	繰越利益剰余金											
当期首残高	××	××	××	××	××	××	××	××	△××	××	××	××	××	××	××	××	××	
当期変動額																		
　新株の
　発行	××	××		××						××							××	
　剰余金
　の配当					××		△××	△×		△××							△××	
　当期純
　利益							××	××		××							××	
　自己株
　式の処
　分									
××	
××							
××	
　・・・
　・・・																	××	
　株主資
　本以外
　の項目
　の当期
　変動額
　(純額)											

××	

××	

××	

××	

××	

××	

××	
当期変動額合計	××	××	　-	××	××	　-	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	
当期末残高	××	××	××	××	××	××	××	××	△××	××	××	××	××	××	××	××	××	
（記載上の注意）
１ 法令等に基づき、この様式に掲げる科目以外の科目を掲げる必要が生じたときは、その性質に応じて適切な名称を付し、適切な場所に記載すること。
２ 変動事由及び金額の記載は、概ね、貸借対照表における記載の順序によること。
３ 株主資本以外の項目について、事業年度中の変動額を、変動事由ごとに記載することができる。
４ その他利益剰余金及び評価・換算差額等は、科目ごとの記載に代えて合計額を、当事業年度期首残高、事業年度中の変動額及び事業年度末残高に区分して記載することができる。この場合には、科目ごとのそれぞれの金額を注記すること。
５ 資本剰余金、利益剰余金、評価・換算差額等及び純資産の各合計欄の記載は、省略することができる。
６ 財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第106条から第109条までの規定に従い注記すること。
７ 遡及適用（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第51項に規定する遡及適用をいう。以下この様式において同じ。）　、修正再表示（同条第53項に規定する修正再表示をいう。以下この様式において同じ。）又は当該事業年度の前事業年度における企業結合に係る暫定的な会計処理の確定を行った場合には、当期首残高に対する累積的影響額及び当該遡及適用、修正再表示又は当該事業年度の前事業年度における企業結合に係る暫定的な会計処理の確定の後の当期首残高を区分表示すること。

第10
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　基金等変動計算書
年　　月　　日まで
（単位：百万円）
	基金等	評価・換算差額等	純資産合計
	
	基金

	基金償却積立金	再評価積立金	基金償却積立金減少差益	剰余金	基金等合計	その他有価証券評価差額金	繰延ヘッジ損益	土地再評価差額金	評価・換算差額等合計		
					損失塡補準備金	その他剰余金	剰余金合計							
						社員配当平衡積立金	○○積立金	当期未処分剰余金								
当期首残高	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	
当期変動額																
　基金の募
　集	××									××					××	
　社員配当
　準備金の
　積立								△×	△×	△×					△××	
　損失塡補
　準備金の
　積立					××			△×	××	××					××	
　基金償却
　積立金の
　積立		
××						△×	△×	××					××	
　基金利息
　の支払								△×	△×	△×					△××	
　当期純剰余								××	××	××					××	
　基金の償
　却	△××									△×					△××	
　・・・・・															××	
　基金等以外
　の項目の当
　期変動額
　(純額)											
××	
××	
××	
××	
××	
当期変動額合計	××	××	　-	　-	××	　-	　-	××	××	××	××	××	××	××	××	
当期末残高	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	××	
（記載上の注意）
１ 法令等に基づき、この様式に掲げる科目以外の科目を掲げる必要が生じたときは、その性質に応じて適切な名称を付し、適切な場所に記載すること。
２ 変動事由及び金額の記載は、概ね、貸借対照表における記載の順序によること。
３ 基金等以外の項目について、事業年度中の変動額を、変動事由ごとに記載することができる。
４ その他剰余金及び評価・換算差額等は、科目ごとの記載に代えて合計額を、当事業年度期首残高、事業年度変動額及び事業年度末残高に区分して記載することができる。この場合には、科目ごとのそれぞれの金額を注記すること。
５ 剰余金、評価・換算差額等及び純資産の各合計欄の記載は、省略することができる。
６ 遡及適用、修正再表示又は当該事業年度の前事業年度における企業結合に係る暫定的な会計処理の確定を行った場合には、当期首残高に対する累積的影響額及び当該遡及適用、修正再表示又は当該事業年度の前事業年度における企業結合に係る暫定的な会計処理の確定の後の当期首残高を区分表示すること。
第11
年　　月　　日から
年度　　　　　　　　　　　　　　　　基金の償却に関する書面
年　　月　　日まで
（単位：千円）
拠出年月日	償却前基金	償却額	償却後基金	

			
計				
第12
年　　月　　日から
　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　基金利息の支払に関する書面
年　　月　　日まで
（単位：千円）
基金拠出者名	基金拠出額	支払利率	基金利息額	
		％		
その他（　　名）				
計				
（記載上の注意）
　　基金拠出額の多い順序に従い20名を記載すること。
第13
年度（　　年　　月　　日現在）保険金等の支払能力の充実の状況に関する書面
　（保険会社単体）
１　ソルベンシー・マージン総額
　ソルベンシー・マージン総額（Ａ）	百万円	
（記載上の注意）
　　法第130条第１号に掲げる額（保険会社に係るものに限る。）をいう。
２　リスク合計額
　リスクの合計額（Ｂ）	百万円	
（記載上の注意）
　　法第130条第２号に掲げる額（保険会社に係るものに限る。）をいう。
３　保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率
　（Ａ）／{（１／２）×（Ｂ）｝	％	
（記載上の注意）
　　保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率は、小数点第２位以下を切り捨て小数点第１位までを記載すること。
　（保険会社連結）
１　ソルベンシー・マージン総額
　ソルベンシー・マージン総額（Ａ）	百万円	
（記載上の注意）
１　別紙様式第７号の３を作成する場合には、この表を作成することを要しない。２の表及び３の表において同じ。
２　法第130条第１号に掲げる額（保険会社及びその子会社等に係るものに限る。）をいう。
２　リスク合計額
　リスクの合計額（Ｂ）	百万円	
（記載上の注意）
　　法第130条第２号に掲げる額（保険会社及びその子会社等に係るものに限る。）をいう。
３　保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率
　（Ａ）／{（１／２）×（Ｂ）｝	％	
（記載上の注意）
　　保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率は、小数点第２位以下を切り捨て小数点第１位までを記載すること。