第三号様式
ファンド及び信託財産に係る監査等概要書（表紙）
　　年　　月　　日提出
　　　　　財務（支）局長　殿
公認会計士の事務所名及び氏名又は監査法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　
事務所又は監査法人の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本書面の枚数　表紙共　　枚）　　（日本産業規格　Ａ４　210×297ミリメートル）

（監査人の氏名又は名称）
ファンド又は名称（番号）	監査対象の財務諸表等の計算期間	又は業務執行社員の氏名	監査日数又は時間	監査
報酬	備考	
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
	年　月　日から
年　月　日まで					
　（記載上の注意）
１　氏を改めた者においては、旧氏及び名を氏名を記載する欄に括弧書で併せて記載することができる。
２　ファンド及び信託財産ごとに名称及び有価証券届出書、有価証券報告書又は半期報告書に付された番号を記載すること。
３　監査又は中間監査の別を備考欄に記載すること。