損害保険会社10社に対する行政処分について

I ．金融庁は、全ての損害保険会社（48社）に対し、保険業法第128条等に基づき平成18年７月14日付で第三分野商品に係る過去５年間（13年７月～18年６月）の保険金の不払事案について報告徴求を実施した。これを受け、18年10月末に損保各社から報告書が提出された。

当局において各社の報告書を検証したところ、そのうち21社において不適切な保険金の不払いが認められた。うち10社には共通して第三分野商品の保険金支払管理態勢に重大な問題が認められ、保険金の不適切な不払いも多数に上った（10社計で3,585件、10.7億円）。

• ※「損害保険会社の第三分野商品に係る保険金の不払い事案の調査結果について」（金融庁ホームページ）

• ※対象とする第三分野商品は、医療保険、がん保険、所得補償保険、医療費用保険及び介護費用保険等（海外旅行傷害保険を除く。）。また、これらの保険のほか、疾病又は介護を支払事由として保険金を支払う特約条項があるものについては、当該特約条項も含む。

• １．  上記報告徴求により認められた10社の保険金の不適切な不払事例は以下のとおり。

  ※　以下【　】内の件数・％は、10社合計件数の内訳及び全体に占める割合。

  • (1)保険責任開始以前の発病（以下「始期前発病」という。）について、約款上は医師の診断により始期前発病が認定された場合に保険会社の免責が適用されることとなっている。この始期前発病の取扱いについて、社員が医師の診断に基づかずに判定を行う等、免責が不適切に適用された事例【1,213件・34％】

  • (2)契約者から保険加入時に告知されなかった病歴等と保険金請求原因との間に因果関係がないにもかかわらず告知義務違反を適用して不払いとしたり、保険会社が除斥期間経過後に解除を行う等、告知義務違反を理由とする不払いが不適切に行われた事例【1,210件・34％】

  • (3)特定の疾病を不担保とする特約が付されていないにもかかわらず、社員が特約は付されていると錯誤する等により、不担保特約を不適切に適用した事例等【252件・７％】

  • (4)その他、顧客が保険金の請求を放棄する旨意思表示をしたとして不払いとしている事案につき、経緯が検証できない事例等【910件・25％】

  これらは、保険業法第４条第２項第２号に掲げる事業方法書、同項第３号に掲げる普通保険約款に定めた事項等に基づいた保険金支払業務が適切に行われていなかったものと認められる。

• ２．  このような不適切な不払いが発生したのは、各社共通して以下の原因によるものと認められた。

  • (1)第三分野商品の特性として留意すべき要素（「始期前発病」の判断又は「健康状態告知」の認定等）を勘案しない不十分な支払査定マニュアル等が用いられていた。不払いとする際の認定基準や手続きも確立されておらず、支払判断が担当者の裁量に大きく委ねられていた。

  • (2)約款解釈や支払査定マニュアルの作成等を行うに際し、商品開発部門と支払管理部門等の連携が不十分であった。このため、商品特性を踏まえた支払時の適切な事務フローが十分に構築されていなかった。

  • (3)第三分野商品の特性等に配慮した研修・教育・指導が不足していた。また、支払査定担当者等の人材育成が不十分であったため、担当者等の商品理解が不足したまま支払業務が行われていた。

  • (4)保険金支払管理部門等による不払事案の検証プロセスは第三分野商品の特性を踏まえておらず、十分に機能していなかった。また、苦情の分析を通じた業務の検証・改善も十分に機能していなかった。このように、事後検証の機能発揮は不十分であった。

  • (5)第三分野商品の不払いを検証するための内部監査が十分に機能していなかった。したがって多数の保険金の不適切な不払いが発生している問題を内部監査部門は把握していなかった。

  • (6)第三分野商品の特性に関する問題認識等が不足していたため、保険金の不適切な不払いが多数発生し、極めて重大な問題となっていることを経営陣は把握していなかった。

II ．以上の事実及び各社毎に異なる不払いの実態及び特性を踏まえつつ、本日、保険業法第132条第１項及び第204条第１項の規定に基づき、次の損害保険会社に対し、それぞれ以下の内容の行政処分を行った。

• ○東京海上日動火災保険株式会社及び日本興亜損害保険株式会社については、以下が認められたため、下記１、２(1)、３、４、５、６、７、８及び９の命令を発出した。

  • 不適切な不払いの重大性等

    • 保険金不払いの件数及び金額が著しく多く、契約者等の被害の程度は非常に深刻であった。

    • また、過去五年間に亘り、継続的に保険金の不払いが発生し、反復性等が強く見られた。

  • 経営管理態勢及び業務運営体制の適切性

    • 約款に反する取り扱いによる不払いが極めて多数発生するなど法令等遵守態勢に重大な問題が生じている。このような事態が発生していたにもかかわらず、内部監査部門を始めとする当社の関連部門は問題を認識していない。経営陣も不払いが発生していた事態を把握していなかった。

  • 軽減事由等

    • 昨年夏に問題を認識して以降、規定・マニュアルの整備や不払事案の検証態勢の整備等一定の業務改善を進めつつある。

• ○あいおい損害保険株式会社、富士火災海上保険株式会社、共栄火災海上保険株式会社及び日新火災海上保険株式会社については、以下が認められたため、下記２(2)、３、４、５、６、７、８及び９の命令を発出した。

  • 不適切な不払いの重大性等

    • 多数の保険金の不払いが発生しており、契約者等の被害の程度は大きい。

    • また、過去五年間に亘り、継続的又は断続的に保険金の不払いが発生し、反復性等も見られた。

  • 経営管理態勢及び業務運営体制の適切性

    • 保険金支払担当者の育成が不十分であるなど保険金支払管理態勢には大きな不備があった。

    • さらに経営陣は不払いの発生を把握していなかった。

  • 軽減事由等

    • 昨年夏に問題を認識して以降、規定・マニュアルの整備や不払事案の検証態勢の整備等一定の業務改善を進めつつある。

• ○ニッセイ同和損害保険株式会社、日立キャピタル損害保険株式会社、アメリカン・ホーム・アシュアランス・カンパニー及びエイアイユーインシュアランスカンパニーについては、下記３、４、５、６、８及び９の命令を発出した。

  • 不適切な不払いの重大性等

    • 相当数の保険金不払いが発生しており、契約者等の被害が生じていた。

  • 経営管理態勢及び業務運営体制の適切性

    • 保険金支払管理態勢は必ずしも十分に機能していなかった。

  • 軽減事由等

    • 昨年夏に問題を認識して以降、規定・マニュアルの整備や不払事案の検証態勢の整備等一定の業務改善を進めつつある。

• １．  第三分野商品に係る保険契約の締結及び保険募集の業務について停止すること（ただし、自動継続による契約の更新に係るものを除く。）。

  期間：平成19年４月２日（月）から７月１日（日）まで（３ヶ月間）

• ２．  新規の第三分野商品の認可の申請、既存の第三分野商品の改訂の届出、他の保険会社等金融機関の代理・代行業務の認可の申請に関する業務について停止すること。

  (1)  期間：平成19年３月15日（木）から６月14日（木）まで（３ヶ月間）

  (2)  期間：平成19年３月15日（木）から４月14日（土）まで（１ヶ月間）

• ３．  経営管理（ガバナンス）態勢の改善・強化

  • (1)保険金の不適切な不払いが生じないような適正な業務運営態勢の整備に経営陣が関与する態勢を構築すること。

  • (2)保険金の不払い状況に係る問題についても、適切に実態を把握し、改善が行われる実効性のある内部監査態勢を構築すること。

• ４．  保険金支払管理態勢の改善・強化

  • (1)公正かつ的確な審査体制・手続きの確立を含め第三分野商品に係る保険金支払管理態勢を整備すること。

  • (2)第三分野商品に係る保険募集業務、保険金支払業務等の顧客対応に係る全ての業務の検証を行った上で、適切な業務運営を行うための規定・マニュアル等の必要な見直し・改善を行うこと。

  • (3)第三分野商品に係る支払事務関係者に対する教育を徹底すること。

  • (4)判明した保険金の不適切な不払いについて、迅速かつ適切な顧客対応を図るための態勢を整備すること。

• ５．  契約者保護、契約者利便の改善・強化

  • (1)第三分野商品に係る適切な保険募集や顧客説明を行うための社員及び代理店に係る管理態勢を確立すること。

  • (2)苦情を含む商品販売後の事後検証を可能とする実効性のある態勢を整備すること。

  • (3)苦情に関する情報等の透明性を図ること。

• ６．  法令等遵守態勢の改善・強化

  • (1)法令等遵守態勢の見直し・改善を図ること。

  • (2)法令等遵守の企業風土を醸成させるための徹底的な研修の実施及びその後の定期的なフォローアップ研修の実施を図ること。

• ７．  上記の業務停止命令、業務改善命令を受けるに至ることになった問題等の原因となった役職員の責任を明確化すること。

• ８．  上記に係る事項等に関して、平成19年４年13日（金）までに、具体策及び実施時期を明記した業務改善計画を提出すること。

• ９．  業務改善計画の実施完了までの間、計画の進捗・実施及び改善状況を取りまとめ、第一回目の報告は平成19年７月13日（金）までに、それ以降については６ヶ月毎に報告すること。